FORMULIR PERUBAHAN DATA PPSPM

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN
KANTOR WILAYAH PROVINSI LAMPUNG

KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA METRO
JALAN SEMINUNG NOMOR 5 KOTA METRO KODE POS 34111
TELEPON (0725) 41049, 49440 ; FAKSIMILE (0725) 49450 ;
EMAIL kppnmetro126@gmail.com ; SITUS http:/kppnmetro.org

FORMULIR PERUBAHAN DATA
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR (PPSPM)
(harap di isi dengan huruf kapital atau dicetak tebal/bold pada kolom informasi yang berubah)

A.
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10

11
12
13
B.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Data Pribadi

Nama Lengkap (sesuai KTP)
NIP / NRP
Nomor KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Alamat Tempat Tinggal
Kota
Negara
Alamat sesuai KTP
Kota
Negara
Nomor Telepon Rumah
SK Pengangkatan sebagai PPSPM
a. Penanda Tangan SK
b. Tanggal
c. Nomor
Nomor HP yang di daftarkan
Email (optional)
Nama Gadis Ibu Kandung

Data Satker
Kode K / L
Kode Bagian Anggaran
Nama Satuan Kerja
Kode Satuan Kerja
Tanggal DIPA
Nomor DIPA
Alamat Satuan Kerja
Kota
Negara
Nomor Telepon Satuan Kerja
Nomor Faksimile

[ ] Laki - Laki

[ ] Perempuan

(centang salah satu)

Propinsi

Kode Pos
Propinsi
Kode Pos

Propinsi
Kode Pos

Alasan Perubahan Data :
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data ini, saya menyatakan bahwa perubahan data tersebut di
atas adalah benar, dan saya bertanggungjawab atas kebenaran data tersebut.
Mengetahui,
Kepala Seksi MSKI
KPPN Metro,

Metro, …………….…………..
Pejabat Penandatangan SPM,
Materai Rp. 6.000

………………………………..
NIP. …………………..………….

……………………………….……
NIP. ……………………………….

FORMULIR PERUBAHAN DATA
PERSONAL IDENTIFICATION NUMBER
PEJABAT PENANDATANGAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR (PPSPM)
Check List Kelengkapan Lampiran
No.

Dokumen

Ada/Tidak Ada

Validasi

1.

Fotokopi KTP

[
[

] Ada
] Tidak Ada

[
[

] Sesuai dengan asli
] Tidak sesuai dengan asli

2.

Fotokopi SK Pengangkatan
PPSPM

[
[

] Ada
] Tidak Ada

[
[

] Sesuai dengan asli
] Tidak sesuai dengan asli

3.

Materai Rp. 6000,-

[
[

] Ada

] Tidak Ada

[
[

] Sesuai dengan asli
] Tidak sesuai dengan asli

Metro, ……………………………
Petugas Customer Service,

…………………………………..
NIP. …………………..……