Formulir Pengajuan Perubahan Polis

staples disini

nomor SPAJ

Formulir Pengajuan Perubahan Polis
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama Pemegang Polis
2. Nama Tertanggung
3. No. Polis
4. Alamat Saat ini
Kode Pos

(R),

5. No. Telepon

(K),

(HP)

6. Alamat Email
Dengan ini mengajukan permohonan perubahan Polis sebagai berikut (pilih dan beri tanda Ｙ
＃)

Finansial

Non Finansial
Ejaan Nama Tertanggung

Uang Pertanggungan*

*
**
***

Asuransi Tambahan (Rider)

Nama Pemegang Polis**

Tanggal Lahir

Alamat

Frekuensi Pembayaran Premi (bulan/triwulan/semester/tahun)

Termaslahat (Penggantian, Pengurangan, atau Penambahan) ***

Program Asuransi

Pekerjaan

Lain-lain

Lain-lain

Untuk menambah Uang Pertanggungan hanya diperbolehkan pada tahun pertama Polis dan diajukan paling lambat 2 bulan sebelum ulang tahun Polis
Bila nama Pemegang Polis berbeda dengan nama Tertanggung, maka hubungan dengan Tertanggung wajib diisi pada kolom keterangan perubahan
Lingkari perubahan yang dipilih dan WAJIB menuliskan alasan perubahan Termaslahat pada kolom keterangan perubahan

Keterangan perubahan :

Susunan Termaslahat setelah perubahan :
Nama Termaslahat

Hubungan dengan Tertanggung

Tanggal Lahir

Jenis Kelamin
P/W

Persentase

Bila persentase tidak diisi, maka bagian dari masing-masing Termaslahat dianggap sama

Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Permohonan perubahan yang saya ajukan akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. Saya setuju bahwa setiap perubahan sesuai dengan
yang tercantum dalam permohonan perubahan atau catatan tambahan yang dilakukan oleh Perusahaan. Sehubungan dengan perubahan Polis yang
saya ajukan, saya juga memberi kuasa kepada PT AXA Life Indonesia untuk merubah Polis sesuai dengan Ketentuan yang berlaku.
2. Perubahan yang saya ajukan berlaku jika permohonan ini diterima dan disetujui oleh PT AXA Life Indonesia dan kewajiban pembayaran premi telah lunas

(jika ada).
Ditandatangani di

Tanggal:

/

Financial Advisor / Relationship Manager yang membantu :

/

Nama & Kode FA/RM

Pemegang Polis,

Mengetahui
Pemegang Polis Baru,

Cabang
No. Telepon

Alamat Email
Kolom Verifikasi untuk diisi oleh Kantor Pusat
Nama / Jabatan
Tanggal
Keterangan

(.................................................................................)

(.................................................................................)
Diisi jika ada perubahan Pemegang Polis

Tanda Tangan
Untuk Perubahan Program Asuransi dan semua Perubahan yang menyebabkan bertambahnya
resiko wajib mengisi Pernyataan Kesehatan untuk Pengajuan Perubahan Polis.
Lihat halaman selanjutnya

PT. AXA LIFE INDONESIA
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Email: customer@axa-life.co.id

Head Office
AXA Tower lt. 20, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 7000 | Fax: +62 21 3005 7007 | Website: www.axa-life.co.id

ALI-Form-01A/POS/Rev.00