Kumpulan Format pendukung LPJ BOS Semester 1 Tahun 2017
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017
NOMOR : ................(di isi nomor madrasah)
TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
ANTARA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
DENGAN
MADRASAH .................................................................
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
NIP
Jabatan
Alamat
: Drs H. Siswo Widodo, MM
: 19640919 199203 1 002
: Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Nomor 007.01 Tahun 2017 Tanggal 3 Januari 2017
: Jln Ir Juanda Nomor 27 Ponorogo
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.
Nama
Jabatan
Alamat
: .......................................
: Kepala Madrasah ..............................................
berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan
yang berbadan hukum No ..........................................
tanggal ..................................................
: ..........................................................................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ..................................... dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan:
1. Undang -undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 No. 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4286);
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Undang -undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No. 4297);
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.
4355);
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4496);
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4863);
Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4864);
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);Undang
-undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355);
Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
Peraturan Menteri Keuangan No173/PMK.05/2016 tentang perubahan Peraturan Menteri
Keuangan No 168/PMK.05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
Akte Pendirian Madrasah .....................................................beserta perubahannya;
Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 40 Tahun 2017 tanggal 27 Februari 2017
Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah;
17. DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2017 Nomor :
SP DIPA- 025.04.2.299161/2017 tanggal 7 Desember 2016.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
1.
2.
3.
PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan Program Menengah Universal 12 (Dua Belas) tahun
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah untuk
Madrasah;
PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas ;
PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kementerian Agama
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2017.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
(1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar
sebesar Rp............ (….dengan huruf…..). [Sesuai lampiran SK Peerimaan Dana BOS
Semester 1 Tahun 2017]
(2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan
sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran
2017 dengan kode pembebanan 521219.
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah
Membayar kepada KPPN Madiun oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan
Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA
melalui Bank Mandiri Rekening No. ......... atas nama ..........
(2) Pencairan pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan syarat
syarat penyaluran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAKM) dalam satu tahun anggaran;
2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap dua.
(3) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah
kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat syarat penyaluran dana bantuan;
(2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah
sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-syarat
penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional pada Madrasah;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2017
paling lambat tanggal 31 Desember 2017; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:
1.
2.
Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan
sampai dengan akhir tahun anggaran 2017 paling lambat tanggal 31 Desember 2017.
Pasal 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi
penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk
melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.
Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
setiap tahap kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2017
kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2018.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2017..
(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi
terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian
ini.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan
sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan
pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau
putusan Pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada
Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai
dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui
perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ponorogo sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.
Pasal 12
PENUTUP
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap
halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki daya laku surut sejak tanggal
2 Januari 2017.
Untuk dan atas nama Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
Ditetapkan di
: Ponorogo
Tanggal
: 27 Februari 2017
Untuk dan atas nama
Madrasah ..................................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
KEPALA MADRASAH,
H. SISWO WIDODO
..............................................
Formulir BOS 09
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ..........................................(Nomor Madrasah)
Sudah Terima dari
: Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pendis (299161) Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
Jumlah Uang
: Rp. ......................................................... (Penerimaan Semester 1)
Terbilang
: ................................................................
Untuk Pembayaran
: Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana BOS Nomor
B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017
Ponorogo, 2 Maret 2017
Kepala Madrasah ..................
Materai 6000
( Nama Jelas )
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. Siswo Widodo, MM
NIP. 19640919 199203 1 002
Nama Madrasah
Desa / Kecamatan
Kabupaten / Kota
:
:
:
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM
TAHUN ANGGARAN 2017
(JANUARI S/D DESEMBER 2017)
:
:
Provinsi
:
:
SUMBER DANA
No
Urut
I.
No
Kode
1
II.
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Pendapatan Rutin
Gaji PNS
Gaji Pegawai Tidak Tetap
Belanja Barang
Belanja Pemeliharaan
Belanja Lain lain
III.
3
3.1
3.2
3.3
Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
BOS Pusat
BOS Provinsi
BOS Kabupaten
IV.
4
4.1
4.2
4.3
4.4
Bantuan
Dana Dekonseptrasi
Dana Tugas Perbantuan
Dana Alokasi Khusus
Lain lain (Bantuan luar Negeri / Hibah)
V.
5
5.1
5.2
Pendaapatan Asli Sekolah
Uraian
Sisa Tahun Lalu
Jumlah
No Urut
I.
No Kode
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
II.
2
2.1
2.2
2.3
Jumlah Penerimaan
Mengetahui,
Ketua Yayasan
.......................................
Menyetujui,
Ketua Komite Madrasah
........................................
Program Sekolah
Pengembangan K
Pengembangan K
Pengembangan P
Pengembangan T
Peng Sarana dan
Peng dan Implem
Peng dan Pengga
Peng dan Implem
Belanja Lain
Belanja.............
Belanja.............
Belanja.............
FORMULIR BOS -07
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Madrasah
:
Nama Kepala Madrasah
:
Alamat Madrasah
:
Nama Bantuan
: Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 40 TAHUN 2017 Tanggal 27 Februari 2017 dan Perjanjian
Kerjasama nomor B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017 mendapatkan
Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. .......................................( dengan huruf) { sesuai
lampiran SK Penerimaan BOS}
Dengan ini menyatakan bahwwa :
1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan Tahap ke Satu dengan nilai nominal
sebesar Rp...........................(dengan huruf), dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Total dana yang diterima
: Rp. ..........
b. Jumlah Total dana yang dipergunakan
: Rp. ..........
c. Jumlah Total sisa dana
: Rp. .........
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah
sebesar ......%
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Ponorogo, 3 Juli 2017
Kepala Madrasah
Materai 6000
............................................
FORMULIR BOS -08
KOP SURAT
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Madrasah
:
Nama Kepala Madrasah
:
Alamat Madrasah
:
Nama Bantuan
: Bantuan Operasional Sekolah
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 40 TAHUN 2017 Tanggal 27 Februari 2017 dan Perjanjian
Kerjasama nomor B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017 mendapatkan
Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. .......................................( dengan huruf) { sesuai
lampiran SK Penerimaan BOS}
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut :
1. Laporan penggunaan jumlah dana :
a. Jumlah Total dana yang diterima
: Rp. ..........
b. Jumlah Total dana yang dipergunakan
: Rp. ..........
c. Jumlah Total sisa dana
: Rp. .........
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan
Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa :
1. Bukti bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar
Rp. ................ (...dengan huruf...) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp. ......... (...dengan huruf...)
sebagaimana bukti penerimaan negara (BPN).
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan operasional sekolah mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.
Ponorogo, 3 Juli 2017
Kepala Madrasah
Materai 6000
............................................
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
1. Check List
2. Cover LPJ
3. Asli Formulir BOS 02A, 2B, 2C
4. Asli Formulir BOS 03
5. Asli Formulir BOS 04 (Tertanggal Selasa, 3 Januari 2017) dan Foto kopy Buku Rekening
6. Asli Formulir BOS 06
7. Asli Formulir BOS 07
8. Asli Formulir BOS 08
9. Asli Formulir BOS 09
10. Asli Format BOS K1
11. Foto kopi Format BOS K 2 ( Buku Kas Umum )
12. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Pembantu Pajak )
13. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi sesuai Formulir BOS
K7/Faktur/Nota/Bon/ dari vendor/Toko/Suplier)
14. Laporan dijilid (Jika sudah dipastikan Benar) dengan sampul cover warna
a. MI
: Merah Muda
b. MTs
: Kuning
c. MA
: Hijau
LAMPIRAN PERSIAPAN REALISASI BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
1.
2.
3.
4.
Cover Persiapan Realisasi BOS Tahap 2
Fotokopi Ijin Operasional Madrasah Terbaru
Foto Kopi Buku Rekening legalisir Pendma
Formulir BOS 2A, BOS 2B, dan Formulir BOS 2 C (Formulir Tentang Jumlah Siswa
setelah PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018)
5. Berkas ditata pada snal plastik dengan sampul kertas HVS warna :
a. MI
: Merah Muda
b. MTs : Kuning
c. MA
: Hijau
6. Jika ada Perubahan Kepala (Merubah Buku Rekening) Harap melampirkan:
a. SK Perubahan (Semula menjadi)
b. Foto Kopi KTP Kepala Baru
c. Buku Rekening Lama
Perubahan akan dikoordinasi oleh Pendma Kab Ponorogo
Cover LPJ
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
Cover Persiapan pencairan Tahap 2
NSM :
RENCANA PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
1. Nama Madrasah
:
2. NSM
:
3. Alamat Madrasah :
4. Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
: (No Telpon)
b. Nama..................................... (Bendahara)
: (No Telpon)
No
1
Check List
2
Cover LPJ
3
Formulir BOS 02A, 02B,02C Pernyataan jumlah
siswa
Formulir BOS 03 Daftar siswa yang dibebaskan dari
segala pungutan
Formulir BOS 04 Pernyataan Pengiriman Nomor
Rekening
Foto kopi buku rekening
Formulir BOS 06 Surat Perjanjian Kerjasama
Formulir BOS 07 Surat Pernyataan Tanggungjawab
belanja
Formulir BOS 08 Laporan Pertanggungjawaban BOS
Formulir BOS 09 Kuitansi / Bukti Penerimaan
Format BOS K1 RKAM
Format BOS K2 Buku Kas Umum
Format BOS K3 Buku Pembantu Pajak
Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Isi
Ada
Tidak
Ponorogo,
Juli 2017
Penerima Laporan
Pengirim Laporan
..............................................
............................................
CHECK LIST
RENCANA PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
1. Nama Madrasah
2. NSM
:
:
3. Alamat Madrasah
:
4. Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
: (No Telpon)
b. Nama..................................... (Bendahara)
: (No Telpon)
NO
ISI
1
Check List
2
Cover
3
Fotokopi Ijin Operasional Terbaru legalisir Kemenag
(Pendma)
Foto kopi buku rekening
4
5
6
ADA
TIDAK
Formulir BOS 2A, 2B, 2 C Jumlah Siswa
Lain Lain (Perubahan Rekening) jika ada
a. Fc SK Perubahan Legalisir
b. Foto kopi KTP
c. Buku Rekening lama
Ponorogo,
Juli 2017
Penerima Laporan
Pengirim Laporan
..............................................
............................................
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017
NOMOR : ................(di isi nomor madrasah)
TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
ANTARA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
DENGAN
MADRASAH .................................................................
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama
NIP
Jabatan
Alamat
: Drs H. Siswo Widodo, MM
: 19640919 199203 1 002
: Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna
Anggaran Nomor 007.01 Tahun 2017 Tanggal 3 Januari 2017
: Jln Ir Juanda Nomor 27 Ponorogo
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dan
untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2.
Nama
Jabatan
Alamat
: .......................................
: Kepala Madrasah ..............................................
berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan
yang berbadan hukum No ..........................................
tanggal ..................................................
: ..........................................................................................................
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ..................................... dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa
berdasarkan:
1. Undang -undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2003 No. 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4286);
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Undang -undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No. 4297);
Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No.
4355);
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah
Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4496);
Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik
Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741);
Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4863);
Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4864);
Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan
Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);Undang
-undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355);
Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
Peraturan Menteri Keuangan No173/PMK.05/2016 tentang perubahan Peraturan Menteri
Keuangan No 168/PMK.05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan
Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
Akte Pendirian Madrasah .....................................................beserta perubahannya;
Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 40 Tahun 2017 tanggal 27 Februari 2017
Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah;
17. DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2017 Nomor :
SP DIPA- 025.04.2.299161/2017 tanggal 7 Desember 2016.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
1.
2.
3.
PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK
KEDUA untuk melaksanakan Program Menengah Universal 12 (Dua Belas) tahun
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah untuk
Madrasah;
PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana
dimaksud butir 1 di atas ;
PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan
ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana
Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kementerian Agama
Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2017.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan
Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
(1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar
sebesar Rp............ (….dengan huruf…..). [Sesuai lampiran SK Peerimaan Dana BOS
Semester 1 Tahun 2017]
(2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan
sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian
yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran
2017 dengan kode pembebanan 521219.
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah
Membayar kepada KPPN Madiun oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan
Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA
melalui Bank Mandiri Rekening No. ......... atas nama ..........
(2) Pencairan pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan syarat
syarat penyaluran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAKM) dalam satu tahun anggaran;
2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan PPK;
3. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh Kepala Madrasah;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap dua.
(3) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima
tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan
Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah
kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat syarat penyaluran dana bantuan;
(2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah
sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-syarat
penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional pada Madrasah;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional
Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan
Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2017
paling lambat tanggal 31 Desember 2017; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan
untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:
1.
2.
Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan
sampai dengan akhir tahun anggaran 2017 paling lambat tanggal 31 Desember 2017.
Pasal 7
SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini,
PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi
penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk
melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.
Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah
setiap tahap kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2017
kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2018.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2017..
(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian
berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak
memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi
terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian
ini.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang
masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan
ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan
sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan
pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau
putusan Pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada
Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai
semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai
dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui
perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara
musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ponorogo sebagai tempat
penyelesaian perselisihan.
Pasal 12
PENUTUP
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi
bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap
halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh
PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki daya laku surut sejak tanggal
2 Januari 2017.
Untuk dan atas nama Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
Ditetapkan di
: Ponorogo
Tanggal
: 27 Februari 2017
Untuk dan atas nama
Madrasah ..................................
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
KEPALA MADRASAH,
H. SISWO WIDODO
..............................................
Formulir BOS 09
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ..........................................(Nomor Madrasah)
Sudah Terima dari
: Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pendis (299161) Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
Jumlah Uang
: Rp. ......................................................... (Penerimaan Semester 1)
Terbilang
: ................................................................
Untuk Pembayaran
: Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana BOS Nomor
B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017
Ponorogo, 2 Maret 2017
Kepala Madrasah ..................
Materai 6000
( Nama Jelas )
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. Siswo Widodo, MM
NIP. 19640919 199203 1 002
Nama Madrasah
Desa / Kecamatan
Kabupaten / Kota
:
:
:
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM
TAHUN ANGGARAN 2017
(JANUARI S/D DESEMBER 2017)
:
:
Provinsi
:
:
SUMBER DANA
No
Urut
I.
No
Kode
1
II.
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Pendapatan Rutin
Gaji PNS
Gaji Pegawai Tidak Tetap
Belanja Barang
Belanja Pemeliharaan
Belanja Lain lain
III.
3
3.1
3.2
3.3
Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
BOS Pusat
BOS Provinsi
BOS Kabupaten
IV.
4
4.1
4.2
4.3
4.4
Bantuan
Dana Dekonseptrasi
Dana Tugas Perbantuan
Dana Alokasi Khusus
Lain lain (Bantuan luar Negeri / Hibah)
V.
5
5.1
5.2
Pendaapatan Asli Sekolah
Uraian
Sisa Tahun Lalu
Jumlah
No Urut
I.
No Kode
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
II.
2
2.1
2.2
2.3
Jumlah Penerimaan
Mengetahui,
Ketua Yayasan
.......................................
Menyetujui,
Ketua Komite Madrasah
........................................
Program Sekolah
Pengembangan K
Pengembangan K
Pengembangan P
Pengembangan T
Peng Sarana dan
Peng dan Implem
Peng dan Pengga
Peng dan Implem
Belanja Lain
Belanja.............
Belanja.............
Belanja.............
FORMULIR BOS -07
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Madrasah
:
Nama Kepala Madrasah
:
Alamat Madrasah
:
Nama Bantuan
: Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 40 TAHUN 2017 Tanggal 27 Februari 2017 dan Perjanjian
Kerjasama nomor B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017 mendapatkan
Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. .......................................( dengan huruf) { sesuai
lampiran SK Penerimaan BOS}
Dengan ini menyatakan bahwwa :
1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan Tahap ke Satu dengan nilai nominal
sebesar Rp...........................(dengan huruf), dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Total dana yang diterima
: Rp. ..........
b. Jumlah Total dana yang dipergunakan
: Rp. ..........
c. Jumlah Total sisa dana
: Rp. .........
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah
sebesar ......%
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas fungsional pemerintah
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Ponorogo, 3 Juli 2017
Kepala Madrasah
Materai 6000
............................................
FORMULIR BOS -08
KOP SURAT
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Madrasah
:
Nama Kepala Madrasah
:
Alamat Madrasah
:
Nama Bantuan
: Bantuan Operasional Sekolah
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 40 TAHUN 2017 Tanggal 27 Februari 2017 dan Perjanjian
Kerjasama nomor B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017 mendapatkan
Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. .......................................( dengan huruf) { sesuai
lampiran SK Penerimaan BOS}
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban
bantuan sebagai berikut :
1. Laporan penggunaan jumlah dana :
a. Jumlah Total dana yang diterima
: Rp. ..........
b. Jumlah Total dana yang dipergunakan
: Rp. ..........
c. Jumlah Total sisa dana
: Rp. .........
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan
Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa :
1. Bukti bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar
Rp. ................ (...dengan huruf...) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp. ......... (...dengan huruf...)
sebagaimana bukti penerimaan negara (BPN).
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana bantuan operasional sekolah mengakibatkan
kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan Operasional Sekolah ini kami buat dengan
sesungguhnya dan penuh tanggungjawab.
Ponorogo, 3 Juli 2017
Kepala Madrasah
Materai 6000
............................................
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
1. Check List
2. Cover LPJ
3. Asli Formulir BOS 02A, 2B, 2C
4. Asli Formulir BOS 03
5. Asli Formulir BOS 04 (Tertanggal Selasa, 3 Januari 2017) dan Foto kopy Buku Rekening
6. Asli Formulir BOS 06
7. Asli Formulir BOS 07
8. Asli Formulir BOS 08
9. Asli Formulir BOS 09
10. Asli Format BOS K1
11. Foto kopi Format BOS K 2 ( Buku Kas Umum )
12. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Pembantu Pajak )
13. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi sesuai Formulir BOS
K7/Faktur/Nota/Bon/ dari vendor/Toko/Suplier)
14. Laporan dijilid (Jika sudah dipastikan Benar) dengan sampul cover warna
a. MI
: Merah Muda
b. MTs
: Kuning
c. MA
: Hijau
LAMPIRAN PERSIAPAN REALISASI BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
1.
2.
3.
4.
Cover Persiapan Realisasi BOS Tahap 2
Fotokopi Ijin Operasional Madrasah Terbaru
Foto Kopi Buku Rekening legalisir Pendma
Formulir BOS 2A, BOS 2B, dan Formulir BOS 2 C (Formulir Tentang Jumlah Siswa
setelah PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018)
5. Berkas ditata pada snal plastik dengan sampul kertas HVS warna :
a. MI
: Merah Muda
b. MTs : Kuning
c. MA
: Hijau
6. Jika ada Perubahan Kepala (Merubah Buku Rekening) Harap melampirkan:
a. SK Perubahan (Semula menjadi)
b. Foto Kopi KTP Kepala Baru
c. Buku Rekening Lama
Perubahan akan dikoordinasi oleh Pendma Kab Ponorogo
Cover LPJ
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
Cover Persiapan pencairan Tahap 2
NSM :
RENCANA PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
1. Nama Madrasah
:
2. NSM
:
3. Alamat Madrasah :
4. Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
: (No Telpon)
b. Nama..................................... (Bendahara)
: (No Telpon)
No
1
Check List
2
Cover LPJ
3
Formulir BOS 02A, 02B,02C Pernyataan jumlah
siswa
Formulir BOS 03 Daftar siswa yang dibebaskan dari
segala pungutan
Formulir BOS 04 Pernyataan Pengiriman Nomor
Rekening
Foto kopi buku rekening
Formulir BOS 06 Surat Perjanjian Kerjasama
Formulir BOS 07 Surat Pernyataan Tanggungjawab
belanja
Formulir BOS 08 Laporan Pertanggungjawaban BOS
Formulir BOS 09 Kuitansi / Bukti Penerimaan
Format BOS K1 RKAM
Format BOS K2 Buku Kas Umum
Format BOS K3 Buku Pembantu Pajak
Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Isi
Ada
Tidak
Ponorogo,
Juli 2017
Penerima Laporan
Pengirim Laporan
..............................................
............................................
CHECK LIST
RENCANA PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
1. Nama Madrasah
2. NSM
:
:
3. Alamat Madrasah
:
4. Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
: (No Telpon)
b. Nama..................................... (Bendahara)
: (No Telpon)
NO
ISI
1
Check List
2
Cover
3
Fotokopi Ijin Operasional Terbaru legalisir Kemenag
(Pendma)
Foto kopi buku rekening
4
5
6
ADA
TIDAK
Formulir BOS 2A, 2B, 2 C Jumlah Siswa
Lain Lain (Perubahan Rekening) jika ada
a. Fc SK Perubahan Legalisir
b. Foto kopi KTP
c. Buku Rekening lama
Ponorogo,
Juli 2017
Penerima Laporan
Pengirim Laporan
..............................................
............................................