2. Lamp. Surat Pernyataan Keadan Sekolah 2015
KOP SEKOLAH DASAR
SURAT PERNYATAAN
KEADAAN SEKOLAH PER ............................ 2015
NOMOR : ....................................................
Pada hari ini .................. tanggal ...................... bulan ............... tahun Dua Ribu Lima Belas, saya Kepala SD
Negeri ........................................ Kecamatan ........................................ Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten.
Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekolah
Telepon / HP
:
:
:
:
:
..........................................................................................
..........................................................................................
Kepala...........................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kondisi Sekolah yang kami kelola sebagai berikut :
1. Nama Sekolah
:
2. Jumlah Rombel/Kelas
:
..........................................................................................
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Jumlah
................
................
................
................
................
................
................
3. Jumlah Siswa
:
Jumlah Siswa Per Kelas
Siswa
1
2
3
4
5
6
Total
Jumlah Siswa
Usia 7 – 12 th
Laki-laki
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Perempuan
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Total
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
4. Jumlah Guru (Tenaga Pendidik) :
GT PNS
URAIAN
CPNS
GTT-TKK
GTT
Sukwan
L
P
Jumlah
Total
L
P
L+P
L
P
L
P
L
P
Kepala Sekolah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Kelas
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Penjaskes
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru PAI
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
dst ...
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Jumlah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
5. Jumlah Tenaga Kependidikan :
TUT
TKK
TUTT
L
P
L
P
L
P
.......
.......
.......
.......
.......
.......
Penjaga
Tetap
L
P
.......
.......
Penjaga
Tdk Tetap
L
P
.......
.......
Jumlah
Total
L
P
L+P
.......
.......
............
Apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dan bersedia ditindak sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui
Komite Sekolah
Pandeglang, ........, .............................. 2015
Kepala .............................................
Materai 6000,-
__________________________
_____________________________
NIP.
KOP SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SURAT PERNYATAAN
KEADAAN SEKOLAH PER ............................ 2015
NOMOR : ....................................................
Pada hari ini .................. tanggal ...................... bulan ............... tahun Dua Ribu Lima Belas, saya Kepala SMP
Negeri ....................................................... Kecamatan ...................................... Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten.
Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekolah
Telepon / HP
:
:
:
:
:
..........................................................................................
..........................................................................................
Kepala...........................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kondisi Sekolah yang kami kelola sebagai berikut :
1. Nama Sekolah
:
2. Jumlah Rombel/Kelas
:
..........................................................................................
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9
Jumlah
................
................
................
................
3. Jumlah Siswa
:
Jumlah Siswa Per Kelas
Siswa
Total
Jumlah Siswa
Usia 13 – 15 th
7
8
9
Laki-laki
...........
...........
...........
...........
...........
Perempuan
...........
...........
...........
...........
...........
Total
...........
...........
...........
...........
...........
4. Jumlah Guru (Tenaga Pendidik) :
GT PNS
URAIAN
CPNS
GTT-TKK
GTT
Sukwan
L
P
Jumlah
Total
L
P
L+P
L
P
L
P
L
P
Kepala Sekolah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Wakasek
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Bid Studi ....
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Bid Studi ....
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
dst .....
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Jumlah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
5. Jumlah Tenaga Kependidikan :
TUT
TKK
TUTT
L
P
L
P
L
P
.......
.......
.......
.......
.......
.......
Penjaga
Tetap
L
P
.......
.......
Penjaga
Tdk Tetap
L
P
.......
.......
Jumlah
Total
L
P
L+P
.......
.......
............
Apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dan bersedia ditindak sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui
Komite Sekolah
Pandeglang, ........, .............................. 2015
Kepala .............................................
Materai 6000,-
__________________________
_____________________________
NIP.
SURAT PERNYATAAN
KEADAAN SEKOLAH PER ............................ 2015
NOMOR : ....................................................
Pada hari ini .................. tanggal ...................... bulan ............... tahun Dua Ribu Lima Belas, saya Kepala SD
Negeri ........................................ Kecamatan ........................................ Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten.
Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekolah
Telepon / HP
:
:
:
:
:
..........................................................................................
..........................................................................................
Kepala...........................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kondisi Sekolah yang kami kelola sebagai berikut :
1. Nama Sekolah
:
2. Jumlah Rombel/Kelas
:
..........................................................................................
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Jumlah
................
................
................
................
................
................
................
3. Jumlah Siswa
:
Jumlah Siswa Per Kelas
Siswa
1
2
3
4
5
6
Total
Jumlah Siswa
Usia 7 – 12 th
Laki-laki
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Perempuan
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Total
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
4. Jumlah Guru (Tenaga Pendidik) :
GT PNS
URAIAN
CPNS
GTT-TKK
GTT
Sukwan
L
P
Jumlah
Total
L
P
L+P
L
P
L
P
L
P
Kepala Sekolah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Kelas
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Penjaskes
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru PAI
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
dst ...
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Jumlah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
5. Jumlah Tenaga Kependidikan :
TUT
TKK
TUTT
L
P
L
P
L
P
.......
.......
.......
.......
.......
.......
Penjaga
Tetap
L
P
.......
.......
Penjaga
Tdk Tetap
L
P
.......
.......
Jumlah
Total
L
P
L+P
.......
.......
............
Apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dan bersedia ditindak sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui
Komite Sekolah
Pandeglang, ........, .............................. 2015
Kepala .............................................
Materai 6000,-
__________________________
_____________________________
NIP.
KOP SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
SURAT PERNYATAAN
KEADAAN SEKOLAH PER ............................ 2015
NOMOR : ....................................................
Pada hari ini .................. tanggal ...................... bulan ............... tahun Dua Ribu Lima Belas, saya Kepala SMP
Negeri ....................................................... Kecamatan ...................................... Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten.
Nama
NIP
Jabatan
Alamat Sekolah
Telepon / HP
:
:
:
:
:
..........................................................................................
..........................................................................................
Kepala...........................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kondisi Sekolah yang kami kelola sebagai berikut :
1. Nama Sekolah
:
2. Jumlah Rombel/Kelas
:
..........................................................................................
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9
Jumlah
................
................
................
................
3. Jumlah Siswa
:
Jumlah Siswa Per Kelas
Siswa
Total
Jumlah Siswa
Usia 13 – 15 th
7
8
9
Laki-laki
...........
...........
...........
...........
...........
Perempuan
...........
...........
...........
...........
...........
Total
...........
...........
...........
...........
...........
4. Jumlah Guru (Tenaga Pendidik) :
GT PNS
URAIAN
CPNS
GTT-TKK
GTT
Sukwan
L
P
Jumlah
Total
L
P
L+P
L
P
L
P
L
P
Kepala Sekolah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Wakasek
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Bid Studi ....
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Guru Bid Studi ....
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
dst .....
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
Jumlah
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
.......
...............
5. Jumlah Tenaga Kependidikan :
TUT
TKK
TUTT
L
P
L
P
L
P
.......
.......
.......
.......
.......
.......
Penjaga
Tetap
L
P
.......
.......
Penjaga
Tdk Tetap
L
P
.......
.......
Jumlah
Total
L
P
L+P
.......
.......
............
Apabila pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dan bersedia ditindak sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Mengetahui
Komite Sekolah
Pandeglang, ........, .............................. 2015
Kepala .............................................
Materai 6000,-
__________________________
_____________________________
NIP.