Surat Pernyataan BLU 2015

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat tanggal lahir
Jenis kelamin
Alamat Rumah
Asal sekolah
Telp/HP
Program Studi yang dipilih*

:………………………………………………………………
:………………………………………………………………
:………………………………………………………………
:………………………………………………………………
……………………………………………………………….
:………………………………………………………………
:………………………………………………………………
: 1. Tafsir Hadis
2. Aqidah Filsafat
3. Perbandingan Agama

Menyatakan bahwa saya:
1. Akan bersungguh-sungguh untuk mengikuti perkuliahan di Fakultas Ushuluddin
UIN Syarif Hidayatullah Jakarta pada program studi yang saya pilih.
2. Jika saya mengundurkan diri di tengah perkuliahan, saya bersedia untuk
mengembalikan seluruh biaya perkuliahan yang telah saya terima selama
mengikuti pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri, dan apabila
dikemudian hari surat pernyataan ini saya langgar, saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh Fakultas Ushuluddin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
Mengetahui,
Orang tua/wali

………………………………………………

………………………………… 2015
Saya yang menyatakan,

……………………………………………..

*Lingkari salah satu Program Studi yang dipilih

Sertai dikolom mengetahui orang tua/wali dengan materai 6000