4. FORMAT STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPEN\6.SK & Surat Pernyataan\1.Daftar Riwayat Hidup

KEMENTERIAN AGAMA
MI NEGERI JUNGPASIR
(TERAKREDITASI A)
Jl.KH.Fauzi Noor No.20 Jungpasir Demak Telp.029133145665
Jawa Tengah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.

NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
KAWIN/BELUM KAWIN/JANDA/DUDA
AGAMA
PENDIDIKAN

:
:
:
:
:
:

No.

Pendidikan
Kursus

Tahun
Lulusan

Tempat

1

2

3

4

Ijazah/STTB
Nomor
Tanggal
5

6

Keteranga
n
7

VII. RIWAYAT PEKERJAAN
:
No.

Pengalaman
Pekerjaan

1

2

Mulai
dan
sampai
3

Gol/ruan
g gaji

Gaji
Pokok

4

5

Surat Keputusan/Bukti
Pengalaman
Pejabat
Nomor
Tanggal
6
7
8

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah.
..................................
Pembuat
Nama Lengkap
NIP.