SEMUA FORMAT DAN PERSYARATAN PEMBAYARAN TPG JAN-JUNI 2015

KOP MADRASAH

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : _________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
NIP
:
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan
:
Alamat Madrasah
:
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Guru RA/MI/MTs/MA ALNING ASTI * atas nama : ZULHIDAYATI, M.Com * lahir di
Kokok jangkuk * pada tanggal 32 Februari 1905* aktif melaksanakan tugas sebagai Guru
Kelas / Guru Mata Pelajaran Silat * ;
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada Bulan Januari s.d. Juni
Tahun Pelajaran 2014/2015 melaksanakan tugas dengan beban tugas sebanyak 50 (lima
puluh)* Jam Tatap Muka (JTM), yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru ……………., mengajar kelas ……**
: ….. JTM**
b. Tugas Tambahan Lainnya sebagai ………
: ….. JTM
c. Mengajar Mapel……di Madrasah/Sekolah……. JTM sesuai dengan MoU tanggal….
Nomor……. antara Madrasah……dan madrasah/Sekolah……sebanyak…..JTM
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sembalun,

2015***

Mengetahui
Pengawas

Kepala

Nama. Suhartinih@gmail.com
NIP.08194197751

Nama. Julian Ahmadi
NIP.087863746388

*Diisi sesuai keadaan sebenarnya.
**Bagi guru Mapel, dirinci nama Mapel dan jumlah jam mengajar.
*** Tanggal diisi sesuai hari dan tanggal pemberkasan.