Format SPTJM TPG Inpassing

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada
hari
ini
......................................
tanggal
..............................
bulan
..............................
tahun
............................................,
Saya
yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
Tempat Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
NUPTK

:
NRG
:
Tempat Melaksanakan Tugas

:

Dengan ini menyatakan bahwa Saya selaku guru madrasah bukan PNS yang
menerima SK Inpassing dari Kementerian Agama atau Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, melaksanakan aktif tugas mengajar sebagai guru di madrasah dan
seluruh dokumen yang terkait dengan pembayaran tunjangan profesi meliputi:
1.
2.
3.
4.

SK Inpassing
SKMT & SKBK
SK Pengangkatan TMT awal dan akhir
Jadwal Mengajar (basis SIMPATIKA)

5. Sertifikat Pendidik
6. Ijazah S-1/D-IV
7. NRG (form S26e dari SIMPATIKA)
Telah
Saya
sampaikan
kepada
Kepala
RA/Madrasah
.................................................
/
Kepala
Kantor
Kementerian Agama Kota Surabaya dan telah divalidasi oleh Kepala
RA/Madrasah ....................................................... / Kepala Kantor
Kementerian Agama Kota Surabaya adalah benar dan tidak ada
manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data, Saya bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul
sesuai hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Maret 2017

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________
Nama Lengkap & TTD

KOP SATUAN KERJA
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Pada
hari
ini
......................................
tanggal

..............................
bulan
..............................
tahun
............................................,
Saya
yang
bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap
:
NIP
:
Pangkat, Golongan
:
Jabatan
:
Tempat Melaksanakan Tugas

:

Saya selaku Kepala RA/Madrasah ....................................................., dengan ini
menyatakan bahwa nama-nama yang tercantum sebagaimana terlampir BENAR
secara
aktif
melaksanakan
tugas
mengajar
sebagai
guru
di
RA/Madrasah ..................................................... dan seluruh dokumen yang terkait
dengan pembayaran tunjangan profesi telah diserahkan dan divalidasi adalah
benar dan tidak ada manipulasi/rekayasa.
Jika di kemudian hari ditemukan adanya bukti atau saksi yang mengindikasikan
ketidakbenaran data pada masing-masing guru sebagaimana terlampir, Saya
bersedia menanggung segala konsekuensi yang timbul sesuai hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Surabaya,

Maret 2017

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________
Nama Lengkap, TTD & Stempel