Form Administrasi 2017 KKN

Tabel CEKLIS FORM PROSEDUR ADMINISTRASI
No
1

2

3

JUDUL FORM ADMINISTRASI
Form 0.a
Kisi-Kisi Proyek Obyek Praktek
(BID. PELAKSANAAN /
PENGAWASAN)
Form 0.b
Kisi-Kisi Proyek Obyek Praktek
(BID.
PERENCANAAN/PERANCANGAN)
Form 1
Pendaftaran KKN-P

Estima

si
waktu
1-2
hari

PENANGGUNGJAWAB
PENGISIAN
TTD
Mahasiswa
Staf proyek

KP-mk

1-2
hari

Mahasiswa
Staf proyek

KP-mk

2-3
hari

Mahasiswa

-Mahasiswa
-Record.
Jurs
-Pensh.
Akad.
Wadek I
(Paraf
Kaprodi)

PIHAK / ALAMAT
TUJUAN
TEMBUSAN

Recording

Jurusan

Form 2
Surat Permohonan Praktek
Kerja

3-5
hari

Fakultas

4

5

Form 3.a
Surat Tanggapan Proyek
(PELAKSANAAN / PENGAWASAN)

3-5

hari

Proyek
atau
Perusahaan

Pimpinan
Perusahaan

Proyek
atau
Perusaha
an
Wadek I
(Fakultas)

Form 3.b
Surat Tanggapan Proyek
(PERENCANAAN / PERANCANGAN)
Form 4.a

Surat Permohonan Bantuan
Pembimbingan di Lapangan

3-5
hari

Proyek
atau
Perusahaan
Fakultas

Pimpinan
Perusahaan

Wadek I
(Fakultas)

1-2
hari

Jurusan

Proyek
atau
Perusaha
an
Dosen
Pemb.

Adm/Kaprodi
Jurs.
Koord KKN-P
Mhs Ybs.

Form 4.b
Surat Permohonan
Pembimbingan
Praktek Kerja dan Penyusunan
Laporan
Form 5.a

Lembar Kesediaan
Pembimbing Lapangan
Form 5.b
Lembar Kesediaan Dosen
Pembimbing

Wadek I
(Paraf
Kaprodi &
KP-mk)
Kaprodi
Jurs.
(Paraf KPmk)

60
hari
HADIR
>4
kali
asiste

nsi

Proyek
atau
Perusahaan
Mahasiswa

Pembimbin
g
Lapangan
-Mahasiswa
-Dosen
Pemb.

Pimpinan
Perusaha
an
Mahasisw
a
-Dosen

Pemb.

Koord KKN-P
Mhs Ybs

Form 6.a
Lembar Presensi Kegiatan di
Lapangan
Form 6.b
Lembar Kegiatan Praktek dan
Laporan
Lampiran 5b Panduan
Assistensi Laporan
Form 7.a
Surat Permohonan Penilaian
Kinerja Lapangan

60
hari
HADIR

>4
kali
asiste
nsi

Mahasiswa

-Mahasiswa
-Pembb.
Lap.
-Mahasiswa
-Dosen
Pemb.

3-5
hari

Fakultas

Wadek I

(Paraf
Kaprodi)

Form 7.b
Surat Permohonan Penilaian
Praktek Kerja dan Laporan

2-3
hari

Jurusan

Form 8.a
Lembar Penilaian oleh
Pembimbing Lapangan
Form 8.b
Lembar Penilaian oleh Dosen
Pembimbing
Lampiran 1 Form 8 :
Petunjuk Penilaian
Lampiran 2 Form 8 :
Ceklis Kelengkapan Laporan

2-3
hari

Pemb. Lap.

2-3
hari

Dosen
Pembimbin
g

Kaprodi
Jurs.
(Paraf KPmk)
Pembb.Lap.
-Pimp. PT.
Dosen
Pembimbin
g

Masing2
unt:

a) Pemb.
Lap

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16
17
18

3-5
hari

Mahasiswa

Proyek
atau
Perusaha
an
Dosen
Pemb.
KP-mk
KP-mk

KP-mk

Adm/Kaprodi
Jurs.
Mhs Ybs
Adm/Kaprodi
Jurs
Koord KKN-P
Mhs Ybs.
Kaprodi Jurs.
Mhs Ybs

Koord KKN-P
Mhs Ybs

Adm/Kaprodi
Jurs.
Koord KKN-P
Mhs Ybs

Mhs Ybs

Mhs Ybs

(BIDANG PELAKSANAAN)
(BIDANG PENGAWASAN)
(BIDANG PERENC. UMUM)
(BIDANG PERANC. TEKNIS)
Form 9.a
Lembar Rekapitulasi Penilaian
Akhir

19

Form 9.b
Lembar Penilaian Akhir
(jika diperlukam)

20

2-3
hari
2-3
hari

Form 10
Halaman Pengesahan Laporan

a) Pemb
Lap
b) Dosn
Pemb

b) Dosen
Pem

KP-mk

KP-mk

Adm/Kapro
di Jurs.
Mhs Ybs

KP-mk

KP-mk

KP-mk

Adm/Kapro
di Jurs.
Mhs Ybs

KP-mk

2-3
hari

Mahasiswa

2-3
hari

Mahasiswa

21

Form 11
Surat Ucapan Terima Kasih

22

- Mahasiswa
- Pembb.
Lap.
- Dosen
Pemb.
- KP-mk.
- Kaprodi
Jurs
Wadek I
(Paraf
Kaprodi)

Proyek
atau
Perusahaa
n

Kaprodi Jurs.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

KISI-KISI OBYEK PRAKTEK KERJA
1 Nama Proyek :
2 Lokasi

: Jalan

3 Volume

:

4 Nilai Biaya

: Rp

5 Jangka Waktu :
6
7
8

Perolehan
Proyek

Kota :
M2 (Luas Bangunan)

hari kalender

Kapasitas :

(Jumlah lantai)

Sumber Dana :
Tgl/bln/thn

s/d

 LELANG UMUM  LELANG TERBATAS  PENUNJUKAN

Bidang Pekerjaan

 PELAKSANAAN

 LAINNYA

 PENGAWASAN



LAINNYA

Lingkup Pekerjaan yang dapat diamati dan diselesaikan sebagai obyek praktek
sesuai kalender proyek :
1. Struktural

 PONDASI

 KOLOM-BALOK
 PELAT LANTAI
 ATAP
 DINDING & KUSEN  PLAFOND
 FINISHING
 SANITASI
 LISTRIK & LAMPU  AIR CONDITIONING  ELEVATOR
 DRAINASE  PENANGKAL PETIR  KOMUNIKASI
 LAINNYA
 BIAYA  MATERIAL &
 SDM  ADMINISTRASI  LAINNYA

2. Arsitektural  LANTAI
3. Instalasi
4.
5. Lainnya
9 Pemilik

& Alamat
10 Pelaksana

& Alamat
11 Pengawas

..........................................................................................................................................................................................................................

:
Jalan

Kota

:
Jalan

Kota

:

& Alamat
12 Perencana

& Alamat

Jalan

Kota

:
Jalan

Kota

13 Posisi/jabatan yang

direkomendasikan bagi
mahasiswa magang/praktek.
(sesuai struktur organisasi proyek)

14 Personil

1.
2.
3.

.................................................................
.................................................................
.................................................................

Nama :

sbg
sbg
sbg

........................................................
........................................................
........................................................

Jabatan :

 PEMILIK
 PELAKSANA
 PENGAWAS

proyek
pemberi
informasi
Malang,____________________
Nama & NIM

Catatan :
 Form ini diisi secara lengkap dan akurat oleh mahasiswa
berdasarkan informasi dari Pengelola/Penanggungjawab
Proyek yang menjadi calon obyek KKN-P.

1.
NIM.

 Blok lingkaran bernomor pada pilihan lingkup pekerjaan.

2.
NIM.

 Setelah diisi, dicopy 1x untuk diserahkan dan dikonsultasikan
dengan Koordinator Pengampu KKN-P untuk dinilai
kelayakannya sebagai obyek praktek kerja.
 Form ini dapat diperbanyak sendiri.

Tanda Tangan

3.
NIM.

Form 0.a Kisi-Kisi Proyek (PELAKSANAAN - PENGAWASAN)

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

KISI-KISI OBYEK PRAKTEK KERJA
1 Nama Proyek :
2 Pemilik

& Alamat
3 Perencana

& Alamat

:
Jalan

Kota :

:
Jalan

Kota :

4 Lokasi Proyek : Jalan
5 Volume

:

6 Nilai Biaya

: Rp

7 Jangka Waktu
8 Bidang pek.
9

10

Perolehan
Proyek

Kota :
M2

(Luas Bangunan/Tapak)

(Jumlah
lantai/Gedung)

Kapasitas :
Sumber Dana :

hari kalender

Tgl/bln/thn

s/d

 STUDI

 PERENC. UMUM

 PERANC. TEKNIS  LAINNYA

 SELEKSI UMUM

 SELEKSI

 PENUNJUKAN

KELAYAKAN

TERBATAS

 LAINNYA

Lingkup Pekerjaan yang dapat diamati dan diselesaikan sebagai obyek praktek
sesuai kalender proyek :
1. Persiapan
2. Desain
3. RKS
4. RAB

 SURVEY
 PRADESAIN
 SYARAT UMUM
 SURVEY HARGA

UKUR TAPAK
 DETAIL DESAIN
 SYARAT ADM.
 ANALISA

 UKUR TANAH
 MAKET 3D
 SYARAT TEKNIS
 RINCIAN

 LAINNYA
 LAINNYA
 LAINNYA
 LAINNYA

5. Sist.
 SANITASI
 KELISTRIKAN
 P. PETIR
 KEBAKARAN
Instalasi yg
 ELEVATOR
 KOMUNIKASI
 TELEVISI
 LAINNYA
direncanakan
6. LAINNYA
..................................................................................................................
11 Posisi/jabatan yang disarankan 1. ................................................................. sbg ........................................................
bagi mahasiswa
2. ................................................................. sbg ........................................................
magang/praktek
3. ................................................................. sbg ........................................................
(sesuai struktur organisasi
Penanggungj
Bid.
Arsitektur
Bid. RAB.
Bid. RKS
12
wb pek.
proyek
13 Personil

Nama :

Jabatan :

 PEMILIK
 PERENCANA
 LAINNYA

proyek
pembimbing
mhs

Malang,____________________
Catatan :

Nama & NIM

 Form ini diisi secara lengkap dan akurat oleh mahasiswa
berdasarkan informasi dari Pengelola/Penanggungjawab
Proyek yang menjadi calon obyek KKNP.

Tanda Tangan

1.
NIM.
2.
NIM.

 Blok lingkaran bernomor pada pilihan lingkup pekerjaan.
 Setelah diisi, dicopy 1x untuk diserahkan dan dikonsultasikan
dengan Koordinator Pengampu KKN-P untuk dinilai
kelayakannya sebagai obyek praktek kerja.

3.
NIM.

 Form ini dapat diperbanyak sendiri.
Form 0.b Kisi-Kisi Proyek (PERENCANAAN - PERANCANGAN)

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

P E N D A F TA R A N
SEMESTER:

GANJIL

1)

P R A KT E K

GENAP

KERJA

 TAHUN
AKADEMIK

2)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :............................................................................................................2)

NIM.......................................................2)

adalah benar mahasiswa Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik Universitas Brawijaya,
menyatakan akan menempuh mata kuliah dan Program Pembekalan Materi KKN-P
dalam bidang pekerjaan : 1)



PELAKSANAAN



PENGAWASAN



PERENC. UMUM



PERENC. TEKNIS

dan telah memenuhi persyaratan akademik mengikuti mata kuliah tersebut, yang
meliputi :
No
.

MEMENUHI PERSYARATAN

1

Jumlah sks/kredit yang telah lulus ditempuh > 80 sks

2

Indeks Prestasi Kumulatif > 2,00

Nilai yang
Diperoleh2
)

3

Telah lulus mk. Desain Arsitektur 3 (TKA 4008), nilai > D

4

Telah lulus mk. SB 1 (TKA 4218), nilai > D

5

Telah/sedang menempuh mk. Tekno Ekonomi Bangunan (TKA 4124)

Demikian pernyataan ini dibuat dengan benar dan untuk dipergunakan sesuai
kepentingannya. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data, maka saya
bersedia matakuliah ini dinyatakan GUGUR; dan saya bersedia menempuh ulang
sebelum Ujian Sarjana.
Malang, ………………………
Yang Menyatakan

Keterangan :
1) Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang
sesuai.
2) Tulis dengan huruf cetak/kapital.
3) Lembar asli sesudah ditandatangani semua
pihak, diserahkan ke Recording Jurusan.
4) Satu lembar copy diserahkan kepada KP. KKN-P.
5) Satu lembar copy disimpan mahasiswa ybs.

..………………………..……..
NIM.

Mengetahui dan menyetujui,
Pembimbing Akademik,

..…….…..........……………..……..
NIP.

Form 1 Pendaftaran Praktek Kerja

Ka.Ur. Adm. Pendidikan
Jurusan Arsitektur FTUB,

_________________________
NIP.

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A

FAKULTAS TEKNIK
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

Nomor
:
/UN10.F07.01/PP/2017
surat
Lampiran : --Perihal
: Permohonan Praktek Kerja

isi tanggal bulan dan tahun

Kepada Yth. Pimpinan/Direktur
(PT/CV.- Nama Perusahaan)
Alamat

Dengan hormat,
Untuk memenuhi kurikulum pada Jurusan Arsitektur Fakultas Teknik
Universitas Brawijaya, serta untuk menyelesaikan jenjang Sarjana Strata
Satu (S1), maka setiap mahasiswa diwajibkan untuk menempuh praktek
kerja melalui mata kuliah KKN-P (Kuliah Kerja Nyata – Praktek) dengan
bobot kredit 2 (dua) sks.
Sehubungan

dengan

itu,

kami

mohon

bantuan

informasi

perihal

kemungkinan proyek yang sedang Saudara kerjakan untuk dapat dijadikan
obyek

praktek

kerja

dalam

bidang

pekerjaan

PELAKSANAAN

–

PENGAWASAN - PERENCANAAN UMUM – PERANCANGAN TEKNIS
(ketik salah satu yang sesuai) pembangunan gedung bagi mahasiswa yang
namanya tercantum di bawah ini :
No.

Nama Mahasiswa

NIM

1.
2.
3.
Demikian surat dibuat untuk dapatnya menjadi periksa. Atas segala
perhatian dan kerjasama yang baik ini, disampaikan terima kasih.
a.n. Dekan Fak. Teknik
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Ir. Surjono, MTP.
NIP. 19650518 1990 021001
Tembusan Kepada:
1. Yth. Ketua PS-Sarjana Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Arsip Fakultas
3. Arsip ybs.

Form 2 Surat Permohonan Praktek Kerja

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KOP PERUSAHAAN

Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Tanggapan Permohonan Kerja Praktek

Malang,................................

Kepada Yth. Sdr. Dr. Ir. Surjono, MTP.
Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
Malang
Menanggapi surat Saudara Nomor:
/UN10.F07.01/PP/.........,
tanggal........... perihal
Permohonan Praktek Kerja mata kuliah KKN-P
Bidang Pelaksanaan / Perngawasan (tulis salah satu yang sesuai ).
Terkait dengan proyek yang sedang kami kerjakan, yakni :
PROYEK

:...............................................................................................................................................

LOKASI

:...............................................................................................................................................

LINGKUP PEK.

:  STRUKTURAL

PEMILIK

:...............................................................................................................................................

PERENCANA

:...............................................................................................................................................

PENGAWAS

:...............................................................................................................................................

PELAKSANA

:...............................................................................................................................................

BIAYA

: Rp.......................................................................................................................................

JANGKA WAKTU :

 ARSITEKTURAL

 INSTALASI

 M.E.

.............................................................................................................................................

Kami BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *)......................................coret yang tidak sesuai.
untuk dijadikan obyek praktek kerja bagi mahasiswa yang namanya
tercantum dalam surat Saudara.
Demikian tanggapan dari kami. Atas perhatian,
kerjasama yang baik ini, disampaikan terima kasih.

kepercayaan

dan

Pimpinan Perusahaan/Proyek,

Tembusan Kepada:
1. Yth. Ketua PS-Sarjana Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Arsip mahasiswa
Form 3.a Surat Tanggapan Proyek Pelaksanaan/Pengawasan

________________________

Nama Lengkap, Ttd & Cap Perusahaan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KOP PERUSAHAAN

Nomor
:
Lampiran :
Perihal
: Tanggapan Permohonan Praktek Kerja

Malang,................................

Kepada Yth. Sdr. Dr. Ir. Surjono, MTP.
Wakil Dekan Bidang Akademik
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
Malang
Menanggapi surat Saudara Nomor:
/UN10.F07.01/PP/........., tanggal
.............. perihal Permohonan Obyek Praktek Kerja mata kuliah KKN-P
Bidang Perencanaan Umum/Perencanaan Teknis. (tulis salah satu
yang sesuai)
Terkait dengan proyek yang sedang kami kerjakan, yakni :
NAMA PROYEK :..................................................................................................................................................
LOKASI

:..................................................................................................................................................

LUAS

:......................................................M2 (total luas lantai atau luas lahan)

KAPASITAS

:.........................................................................................................LANTAI/GEDUNG

LINGKUP PEK. :  SURVEY

 DESAIN

 ANALISA & RKS

 ANALISA & RAB

PEMILIK

:..................................................................................................................................................

PERENCANA

:..................................................................................................................................................

BIAYA

: Rp..........................................................................................................................................

JANGKA WAKTU:

................................................................................................................................................

Kami BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *).......................................coret yang tidak sesuai
untuk dijadikan obyek praktek kerja bagi mahasiswa yang namanya
tercantum dalam surat Saudara.
Demikian tanggapan dari kami. Atas perhatian,
kerjasama yang baik ini, disampaikan terima kasih.

kepercayaan

dan

Pimpinan Perusahaan/Proyek,

________________________

Nama Lengkap, Ttd & Cap Perusahaan

Tembusan Kepada:
1. Yth. Ketua PS-Sarjana Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Arsip mahasiswa
Form 3.b Surat Tanggapan Proyek Perencanaan/Perancangan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R AW I J AY A

FAKULTAS TEKNIK
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

Nomor
:
/UN10.F07.01/PP/2017
isi tanggal bulan dan tahun
surat
Lampiran : 1 (satu) bendel berkas
Perihal
: Permohonan Pembimbingan Praktek Kerja
Kepada Yth. Pimpinan/Direktur
PT. ________________________
Jln. ________________________
Di _________________________

Menindaklanjuti Surat Tanggapan Saudara, Nomor __________________.
tertanggal ___________ perihal layaknya proyek yang sedang Saudara
kerjakan untuk dijadikan obyek praktek kerja bagi mahasiswa kami, yang
namanya tersebut di bawah ini. Maka dengan ini kami mohon bantuan dan
kesediaan Saudara untuk membimbing mereka selama proses pelaksanaan
kegiatan praktek kerja di lapangan.
No
.

Nama Mahasiswa

NIM

1.
2.
3.
Perlu disampaikan bahwa masa praktek kerja yang harus dipenuhi oleh
mahasiswa di lapangan/proyek adalah selama 60 (enam puluh) hari kerja
atau minimal 80% kehadiran (48 (empat puluh delapan)) hari kerja di
proyek atau perusahaan.
Demikian permohonan dari kami. Atas perhatian dan kerja sama yang baik
ini, disampaikan terima kasih.

a.n. Dekan Fak. Teknik
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Ir. Surjono, MTP.
NIP. 19650518 1990 021001
Tembusan Kepada:
1. Yth. Ketua PS-Sarjana Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Arsip Fakultas
3. Arsip ybs.

Form 4.a Surat Permohonan Bantuan Pembimbingan di Lapangan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

Nomor
:
/UN10.F07.15.11/PP/2017
tahun
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal
: Pembimbingan Kuliah Kerja Nyata - Praktek

isi tanggal,bulan dan

Kepada Yth. ___________________________
Dosen Jurusan Arsitektur
Fak. Teknik Univ. Brawijaya
Di Tempat

Untuk melengkapi pencapaian kompetensi keilmuan praksis melalui
praktek kerja, maka dimohon kesediaan Saudara dapatnya memberi
bimbingan kepada mahasiswa berikut dalam melaksanakan praktek dan
pembuatan laporan yang sesuai dengan pelaksanaan kegiatan
(perencanaan, perancangan/ pengawasan/ pelaksanaan).
No
.

Nama Mahasiswa

NIM

1.
2.
3.
Adapun jumlah kehadiran di lapangan/proyek selama 60 (enam puluh) hari
kerja atau minimal 80% kehadiran (48 (empat puluh delapan)) hari kerja.
Sedangkan jumlah asistensi penyusunan laporan ke Dosen Pembimbing,
minimal 4 (empat) kali, sesuai substansi yang ditetapkan.
Demikian surat ini disampaikan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggungjawab. Atas perhatian dan kerja sama yang baik ini, disampaikan
terima kasih.
Ketua Program Studi Sarjana Arsitektur

Ir. Heru Sufianto, M Arch.St., Ph.D.
NIP. 19650218 199002 1 001

Tembusan Kepada:
1)
2)

Yth. Koord. Pengampu MK. KKN-P
Arsip per-tinggal

Form 4.b Surat Pembimbingan Praktek Kerja & Laporan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KOP PERUSAHAAN
Perihal: Kesediaan Menjadi Pembimbing KKN-P
Yth.

Malang,................................

Koordinator Kuliah Kerja Nyata - Praktek
Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya

Sehubungan dengan permohonan menjadi Pembimbing KKN-P mahasiswa:
No.

Nama Mahasiswa

NIM

1.
2.
3.

Dengan data proyek sebagai berikut ;
NAMA PROYEK

: ...................................................................................

LOKASI

: ...................................................................................

PEMILIK

: ...................................................................................

PERENCANA

: ...................................................................................

PENGAWAS

: ...................................................................................

PELAKSANA

: ...................................................................................

WAKTU PELAKSANAAN

: ...................................................................................

Dalam bidang bidang pekerjaan PELAKSANAAN – PENGAWASAN - PERENCANAAN
UMUM – PERANCANGAN TEKNIS *), maka, kami menunjuk
Bapak/Sdr.......................................... untuk menjadi Pembimbing KKN-P mahasiswa
tersebut diatas .

Pimpinan Perusahaan/Proyek,

________________________
Nama Lengkap, Ttd & Cap Perusahaan

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu

Tembusan:
1. Bagian Administrasi PS Sarjana Arsitektur
2. Arsip Mahasiswa

Form 5.a Surat Kesediaan Pembimbingan di Lapangan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

Perihal
Yth.

: Kesediaan Menjadi Dosen Pembimbing KKN-P

Koordinator Kuliah Kerja Nyata - Praktek
Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya

Sehubungan dengan permohonan menjadi Dosen Pembimbing KKN-P mahasiswa:
No.

Nama Mahasiswa

NIM

1.
2.
3.

Dengan data proyek sebagai berikut ;
NAMA PROYEK

: ...................................................................................

LOKASI

: ...................................................................................

PEMILIK

: ...................................................................................

PERENCANA

: ...................................................................................

PENGAWAS

: ...................................................................................

PELAKSANA

: ...................................................................................

WAKTU PELAKSANAAN

: ...................................................................................

Dalam bidang bidang pekerjaan PELAKSANAAN – PENGAWASAN - PERENCANAAN UMUM
– PERANCANGAN TEKNIS (ketik salah satu yang sesuai), maka, saya BERSEDIA /
TIDAK BERSEDIA *) untuk menjadi Dosen Pembimbing KKN-P
Periode Semester Ganjil / Genap *) ............/.............
Malang, .........................................
Dosen

.......................................................
NIP. ..............................................
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Tembusan:
1. Bagian Administrasi PS Sarjana Arsitektur
2. Arsip Mahasiswa ybs.
Form 5.b Surat Kesediaan Dosen Pembimbing

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

LEMBAR KEGIATAN & PRESENSI di LAPANGAN
Bidan
g

Nama
NIM
Pemb.
Lap.

Nama
Proye
k

Jabatan

Persh.

No.

TANGGAL

URAIAN KEGIATAN & PEKERJAAN

Form 6.a. Lembar Presensi Kegiatan di Lapangan
1.

ttd MHS

ttd PL

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

LEMBAR ASSISTENSI LAPORAN & BIMBINGAN
LAPANGAN
Nama Mahasiswa

N.I.M.

1

Bidang
Nama
Proyek

2

Dos.Pem
b.

3

No.

0

TANGGAL

CATATAN DOSEN PEMBIMBING

 Penyerahan Surat Pembimbingan & lampirannya
 Kesepakatan jadwal assistensi & kunjung lapang

Paraf MHS
1
2
3

1

 Kerangka Laporan
 Bab 1 Pendahuluan

1
2
3

2

L

3

 Bab 2 Deskripsi Proyek
 Proses Perolehan Proyek
 Dokumen Penawaran & Dokumen Proyek
 Lingkup Pekerjaan & persyaratan khusus

1

 Kunjungan & Bimbingan Lapangan
 Teknis Pelaksanaan Pekerjaan
 Material Bangunan & Peralatan Kerja
 Metode Pengendalian Kualitas

1

 Bab 3 Hasil & Pembahasan

1

2
3

2
3

2
3

4

L

5

 Bab 4 Penutup
 Kelengkapan Lampiran (Foto2; Time Schedule,
RAB, Gambar, RKS, dsb)

1

 Kunjungan & Bimbingan Lapangan
 Teknis Pelaksanaan Pekerjaan
 Laporan Berkala
 Permasalahan & Solusi Lapangan

1

 Pemeriksaan Draft Laporan Akhir

1

2
3

2
3

2
3

 Penilaian Laporan Akhir
 Tanda Tangan Pengesahan Laporan Akhir

1
2
3

Paraf DP

______________________________________________________________________________________
Form 6.b Lembar Asistensi Laporan & Bimbingan Lapangan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

PANDUAN ASSISTENSI LAPORAN
Ses
i

BERKAS

HAL-HAL YANG PERLU
DIPERHATIKAN

1

 Time Schedule
 RAB Proyek
 Form 0

2

 Keppres 80/2008 Proses Perolehan/Pengadaan
 Proses Pelelangan
Proyek
 Jadwal Lelang
 Perolehan Proyek
Jika
melalui
proses
lelang,
dibahas
 Kontrak/SPMK
tanpa Proses
metode, proses & prosedur pengadaan
Lelang
proyek ; evaluasi penawaran & kriteria
pemenangan, dsb.
Jika swakelola dan tanpa proses lelang,
dibahas proses perolehan proyeknya,
tim pengelola, dsb.

3  RKS, RAB,
s/d
Gambar
5  Foto Hsl

1. Jadwal pelaksanaan praktek kerja
2. Lingkup Pekerjaan yang akan
diamati
3. Tugas Spesifik Praktikan

HASIL &
KOMPETENSI
Kesepakatan
Assistensi

Teknis Pelaksanaan Pekerjaan
Membahas teknis pelaksanaan pek.
yang mencakup tahapan,
persyaratan/uji bahan & alat, masalah
& solusinya, substansi laporan berkala,
dan rapat koordinasi (bila ada).

 Teknis Pelaks Pek
 Kendali Mutu &
Waktu
(sesuai bidang
pek)
 Teknis Pelaporan

Gambar
 Foto Hsl
Pengamatan
 Laporan Berkala

Dokumen Proyek
Membahas kesesuaian dokumen
proyek dgn pelaks pek yg meliputi :
TOR, Gambar, RKS, RAB, Laporan
Berkala, dan lainnya sesuai kondisi
proyek.

 Teknis Pelaks Pek
 Kendali Mutu &
Waktu
(sesuai bidang
pek)
 Teknis Pelaporan

8

 Buku 3 SOP
Laporan
 Kerangka
Laporan

Kerangka Laporan
Kerangka laporan,
Membahas kerangka laporan &
Bab 1 & Bab 2 diberi
substansi Bab 1 Pendahuluan, dan/atau catatan.
Bab 2, dan/atau Bab 3.

9

 Draft Laporan
Akhir
 Lamp Form Adm.
 Lamp Dok Proyek

Draft Laporan Akhir
Membahas substansi laporan secara
lengkap & tuntas ; sesuai ketentuan
dlm Buku 3 MP Laporan Praktek Kerja
berikut kelengkapannya.

10

 Laporan Akhir
Laporan Akhir & Penilaian

 Amplop Penilaian Membahas substansi laporan secara
lengkap & tuntas ; sesuai ketentuan

 Sertifikat
dlm
Buku
3
MP
Laporan
Praktek
Kerja
&
Keaktifan
catatan pada Draft Laporan Akhir.


Pengamatan
 Laporan Berkala
6-7  RKS, RAB,

Keterangan :

Draft Laporan diberi
catatan

Laporan
ditandatangani
Nilai dlm amplop
tertutup
Sertifikat
terlampirkan

Kolom :

”Berkas” yang disertakan tiap kali konsultasi disesuaikan dengan Bidang
Pekerjaan dan kesepakatan dengan Dosen Pembimbing;

Kolom :

proses pembimbingan ”Memperhatikan Hal-Hal” yang menyangkut
muatan kompetensi teknis-aplikatif pelaksanaan pekerjaan dan substansi
ilmiah laporan; sesuai kondisi proyek.

Kolom :

”Hasil & Kompetensi” adalah produk yang harus diselesaikan dan
muatan kompetensi yang harus dicapai oleh mahasiswa praktikan

Dimungkinkan adanya ”perlakuan teknis” yang spesifik sesuai kasus dan persyaratan
proyek yang menjadi obyek praktek.

Lampiran Form 6.b Lembar Asistensi Praktek & Penyusunan Laporan

Malang ______________
Koord Pengampu

____________________
NIP.

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R AW I J AY A

FAKULTAS TEKNIK
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

Nomor
:
/UN10.F07.01/PP/2017
Lampiran : 1 (satu) bendel berkas
Perihal
: Permohonan Penilaian Kinerja

isi tanggal bulan dan tahun

Kepada Yth. Pimpinan/Direktur
PT. ________________________
Jln. ________________________
di _________________________

Menindaklanjuti surat kami terdahulu, nomor
/UN10.F07.01/PP/2017
tertanggal isi dengan tanggal surat perihal pembimbingan praktek kerja
bagi mahasiswa kami. Maka dengan berakhirnya masa praktek kerja, kami
mohon bantuan dan kesediaan Saudara untuk memberi penilaian atas
kinerja mereka selama proses pelaksanaan kegiatan praktek kerja di
lapangan dan laporan pengamatan hasil praktek kerja.
Adapun aspek-aspek yang perlu dinilai atas kinerja dan laporan hasil
pelaksanaan praktek kerja mahasiswa tersebut sebagaimana dijelaskan
pada form terlampir.
Bersama ini pula kami lampirkan 1 (satu) bendel berkas yang berisi :
1. Satu eksemplar Laporan Akhir atas nama kelompok mahasiswa
tersebut;
2. Form 7a/c Lembar Penilaian oleh Pembimbing Lapangan
3. Lampiran 1 Form 7 Petunjuk Penilaian; dan
4. Lampiran 2 Form 7 Ceklis Kelengkapan & Penilaian Laporan.
Penilaian aspek-aspek kinerja mohon ditulis dalam Form 7a. Sedangkan
penilaian atas laporan ditulis pada Lampiran 2 Form 7 tentang Ceklis
Kelengkapan & Penilaian Laporan. Demi menjaga kerahasiaan hasil
penilaian Saudara, dimohon Form 7a dan Lampiran 2; dimasukkan dalam
amplop tertutup untuk disampaikan –melalui mahasiswa tersebut, pada
Koordinator Pengampu matakuliah ini.
Demikian surat dari kami. Atas kesempatan, pembimbingan dan kerja
sama yang telah terbina dengan baik ini, disampaikan terima kasih.

a.n. Dekan Fak. Teknik
Wakil Dekan Bidang Akademik

Dr. Ir. Surjono, MTP.
NIP. 19650518 1990 021001
Tembusan Kepada:
1. Yth. Ketua PS-S1 Jurusan Arsitektur
Fakultas Teknik Universitas Brawijaya
2. Arsip Fakultas
3. Arsip ybs.

Form 7.a Surat Permohonan Penilaian Kinerja dan Laporan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

Nomor

:
/UN10.F07.15.11/PP/2017
Malang,................................
Lampiran : 1 (satu) bendel berkas
Perihal
: Penilaian Praktek Kerja dan Laporan KKN-P
Kepada Yth. ___________________________
Dosen Jurusan Arsitektur
Fak. Teknik Univ. Brawijaya
Di Tempat
Menindaklanjuti surat kami terdahulu, nomor isi dengan nomer surat
/UN10.FO7.15.11/PP/2017 tertanggal isi dengan tanggal surat perihal
pembimbingan praktek kerja dan penyusunan laporan bagi mahasiswa.
Maka dengan berakhirnya masa praktek kerja, dimohon kesediaan Saudara
untuk memberi penilaian capaian kompetensi mereka dalam kegiatan
praktek kerja dan laporan pengamatan hasil praktek kerja.
Adapun aspek-aspek yang perlu dinilai atas kinerja dan laporan praktek
kerja mahasiswa tersebut, sebagaimana dijelaskan pada form terlampir.
Uraian singkat aspek-aspek yang dinilai tertulis dalam Manual Prosedur
Administrasi Praktek Kerja.
Bersama ini pula kami lampirkan 1 (satu) bendel berkas yang berisi :





Satu eksemplar Laporan Akhir atas nama kelompok mahasiswa
tersebut;
Form 7b Lembar Penilaian oleh Dosen Pembimbing;
Lampiran 1 Form 7 Petunjuk Penilaian; dan
Lampiran 2 Form 7 Ceklis Kelengkapan Laporan.

Penilaian aspek-aspek kinerja mohon ditulis dalam Form 7b. Sedangkan
penilaian atas laporan ditulis pada Lampiran 2 Form 7. Demi menjaga
kerahasiaan hasil penilaian Saudara, dimohon Form 7b/d dan Lampiran
2; dimasukkan dalam amplop tertutup untuk disampaikan –melalui
mahasiswa tersebut, pada Koordinator Pengampu matakuliah ini.
Demikian surat dari kami. Atas perhatian, bimbingan dan kerjasama yang
telah terbina dengan baik ini, disampaikan terima kasih.

Ketua Program Studi Sarjana Arsitektur

Ir. Heru Sufianto, M Arch.St., Ph.D.
NIP. 19650218 199002 1 001
Tembusan Kepada:
1. Yth. Koord. Pengampu MK. KKN-P
2. Arsip per-tinggal

Form 7.b Surat Permohonan Penilaian Praktek Kerja & Laporan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

LEMBAR PENIL AIAN PEMBIMBING L APANGA N
BIDANG1) :



PELAKSANAAN PEMBANGUNAN



PENGAWASAN PEMBANGUNAN

A. Diisi oleh mahasiswa 2) :
1.

Nama Proyek :

2.

Lokasi

:

3.

Volume

:

4.

Biaya

Rp

5.

Jangka
Waktu

:

6.

Pemilik

:

M2

(luas total lantai)

Kapasitas

(jumlah total)

:

Lantai/Gedung

Sumber Biaya :
hari kalender Tanggal :

s/d

Jalan
7.

Perencana

: PT/CV.
Jalan

8.

Pengawas

: PT/CV.
Jalan

9.

Pelaksana

: PT/CV.
Jalan

B. Diisi dengan nilai angka
Pembimbing Lapangan 3):

0

s/d

4

(satu

digit

belakang

koma)

oleh

ASPEK YANG DINILAI
No

NAMA & NIM MAHASISWA

Kesungguhan
melaks.
Praktek

Kemampuan
bekerjasama

Disiplin &
Tanggungjaw
ab

Sikap Ilmiah
Profesional

1
2
3
Keterangan :
Skala Nilai :
A = 4,0
1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai.
B+= 3,5 – 3,9
2) Diisi mahasiswa & ditulis dengan huruf cetak.
3) Diisi angka (0 - 4) oleh Pembimbing Lapangan
B = 3,0 – 3,4
tiap kotak aspek yang dinilai, diisi sesuai
C+= 2,5 – 2,9
kondisi faktual tiap mahasiswa.
C = 2,0 – 2,4
D+
= 1,5 – Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap
1,9
mhs me-nyerahkan pada KP-MK dalam
D = 1,0 – 1,4
amplop tertutup.

………………………………….
Pembimbing Lapangan

..………..………………………….
Nama, tanda tangan & cap perusahaan

Form 8.a Penilaian oleh Pembimbing Lapangan (PELAKSANAAN - PENGAWASAN)

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

LEMBAR
1)

BIDANG :



PENILAIAN

DOSEN

PELAKSANAAN PEMBANGUNAN



PEMBIMBING

PENGAWASAN PEMBANGUNAN

A. Diisi oleh mahasiswa 2) :
1. Nama Proyek :
.
2. Lokasi
3.
4.

:

Volume

:

Biaya

Rp

5. Jangka
Waktu

:

6. Pemilik

:

M2

(luas total lantai)

Kapasitas

(jumlah total)

:

Lantai/Gedung

Sumber Biaya :
hari kalender Tanggal :

s/d

Jalan
7. Perencana

: PT/CV.
Jalan

8. Pengawas

: PT/CV.
Jalan

9. Pelaksana

: PT/CV.
Jalan

B. Diisi dengan nilai angka 0 s/d 4 (satu digit dibelakang koma) oleh Dosen
Pembimbing 3):
ASPEK YANG DINILAI
No

NAMA & NIM MAHASISWA

Kesungguhan
melaks.
Praktek

Kemampuan
bekerjasama

Disiplin &
Tanggungjaw
ab

Sikap Ilmiah
Profesional

1
2
3
Skala Nilai :
A = 4,0
B+= 3,5 – 3,9
B = 3,0 – 3,4
C+= 2,5 – 2,9
C = 2,0 – 2,4

Keterangan :
1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai.
2) Diisi mahasiswa & ditulis dengan huruf cetak.
3) Diisi angka (0 - 4) oleh Pembimbing Lapangan
tiap kotak aspek yang dinilai, diisi sesuai
kondisi faktual tiap mahasiswa.

………………………………….
Dosen Pembimbing

D+
= 1,5 –
Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap
1,9
mhs me-nyerahkan pada KP-MK dalam
D = 1,0 – 1,4
amplop tertutup.

..………..………………………….
NIP.

________________________________________________________________
Form 8.b Penilaian oleh Dosen Pembimbing (PELAKSANAAN - PENGAWASAN)

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

L E M B A R P E N I L A I A N P E M B I M B I N G L A PA N G A N
BIDANG1) :



PERENCANAAN UMUM



PERANCANGAN TEKNIS

A. Diisi oleh mahasiswa 2) :
1. Nama Proyek

:

2. Lokasi

:

3.
4.
5.

Volume

:

Biaya

Rp

Jangka Waktu

:

6. Pemilik

M2

(luas total lantai)

Kapasitas : Lantai

(jumlah total lantai atau gedung)

Sumber Biaya :
hari kalender Tanggal :

s/d

:
Jalan

7. Perencana

: PT/CV.
Jalan

8. Dok. Proyek1)

 SPK/SPMK

9. Proses

Tender1)

 Kontrak

 RKS

 RAB

 Seleksi Umum  Seleksi Terbatas  Pemilihan

 Gambar Kerja
 Penunjukan

B. Diisi dengan nilai angka 0 s/d 4 (satu digit dibelakang koma) oleh Pembimbing
Lapangan 3) :
ASPEK KINERJA YANG DINILAI
No

1
2
3

NAMA & NIM MAHASISWA

Kesungguhan
melaks.
Praktek

Kemampuan
bekerjasama

Disiplin &
Tanggungjaw
ab

Sikap Ilmiah
Profesional

Keterangan :
Skala Nilai :
A = 4,0
1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai.
B+= 3,5 – 3,9
2) Diisi mahasiswa & ditulis dengan huruf cetak.
3) Diisi angka (0 - 4) oleh Pembimbing Lapangan
B = 3,0 – 3,4
tiap kotak aspek yang dinilai, diisi sesuai
C+= 2,5 – 2,9
kondisi faktual tiap mahasiswa.
C = 2,0 – 2,4
D+
= 1,5 – Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap
1,9
mhs me-nyerahkan pada KP-MK dalam
D = 1,0 – 1,4
amplop tertutup.
Form 8.a. Penilaian oleh Pembimbing Lapangan (PERENCANAAN - PERANCANGAN)

………………………………….
Pembimbing Lapangan

..………..………………………….
Nama, tanda tangan & cap perusahaan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

LEMBAR

PENILAIAN


1)

BIDANG :

A. Diisi oleh mahasiswa
1. Nama Proyek

:

2. Lokasi

:

3.
4.
5.

Volume

:

Biaya

Rp

Jangka Waktu

:

6. Pemilik

2)

DOSEN

PERENCANAAN UMUM



PEMBIMBING

PERANCANGAN TEKNIS

:

M2

(luas total lantai)

Kapasitas :

Lantai

(jumlah total lantai atau gedung)

Sumber Biaya :
hari kalender Tanggal :

s/d

:
Jalan

7. Perencana

: PT/CV.
Jalan

8. Dok. Proyek1)

 SPK/SPMK

9. Proses

Tender1)

 Kontrak

 RKS

 RAB

 Seleksi Umum  Seleksi Terbatas  Pemilihan

 Gambar Kerja
 Penunjukan

B. Diisi dengan nilai angka 0 s/d 4 (satu digit dibelakang koma) oleh Dosen
Pembimbing 3) :
ASPEK KINERJA YANG DINILAI
No

NAMA & NIM MAHASISWA

Kesungguhan
melaks.
Praktek

Kemampuan
bekerjasama

Disiplin &
Tanggungjaw
ab

Sikap Ilmiah
Profesional

1
2
3
Skala Nilai :
A = 4,0
B+= 3,5 – 3,9
B = 3,0 – 3,4
C+= 2,5 – 2,9
C = 2,0 – 2,4

Keterangan :
1) Beri tanda silang pada kotak yang sesuai.
2) Diisi mahasiswa & ditulis dengan huruf cetak.
3) Diisi angka (0 - 4) oleh Pembimbing Lapangan
tiap kotak aspek yang dinilai, diisi sesuai
kondisi faktual tiap mahasiswa.

………………………………….
Dosen Pembimbing

D+
= 1,5 –
Setelah dinilai & ditandatangani PL, harap
1,9
mhs me-nyerahkan pada KP-MK dalam
D = 1,0 – 1,4
amplop tertutup.

..………..………………………….
NIP.

Form 8.b. Penilaian oleh Dosen Pembimbing (PERENCANAAN - PERANCANGAN)

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

PETUNJUK PENILAIAN

Kuliah Kerja Nyata – Praktek (KKN-P) ● UBU 4009 ● 3 (tiga) sks
Petunjuk pengisian tentang aspek-aspek yang dinilai terhadap kinerja praktek/magang
mahasiswa:

Aspek yang
Dinilai

1 Kesungguhan
dalam
melaksanakan
kerja
praktek/magang

2 Kemampuan
bekerjasama

Bagi Pembimbing Lapangan

Bagi Dosen Pembimbing

Proaktif bertanya dan
merekam hal-hal yang terkait
dengan :

Mahasiswa dapat
menunjukkan bukti-bukti
tertulis berikut :

 Aspek administrasi proyek
seperti: kontrak, SPK,
surat2, asuransi, dsb.

 Kelengkapan administrasi
prosedural semua Form
KKNP dari Jurusan.

 Aspek manajerial proyek
seperti: manaj. SDM,
peralatan dan bahan.

 Dokumen kelengkapan
proyek –minimal, sesuai
daftar lampiran.

 Aspek teknis pekerjaan
proyek seperti; telaah
kesesuaian antara
dokumen proyek gambar,
RKS, time schedule
dan/atau RAB.

 Progres penulisan laporan
tiap bab dan teknis
penulisan yang benar.

Mengukur kemampuan
mahasiswa dalam hal:

Mengukur kemampuan
mahasiswa dalam hal:

 Berbagi informasi dan
pengalaman dengan
kelompok mahasiswa,
pekerja dan staf proyek;

 Berbagi informasi dan
pengalaman dengan
mahasiswa atau kelompok
lainnya (diskusi);

 Tahapan pelaksanaan
pekerjaan yang diamati,
secara benar.

 Mampu menerima masukan  Mampu menerima masukan
dari pembimbing, pekerja
dari pembimbing,
dan staf proyek lainnya.
mahasiswa atau kelompok
lainnya (diskusi).
3 Disiplin dan
tanggung jawab

 Intensitas kehadiran di
proyek.
 Kesesuaian kehadiran
dengan jadwal yang
disepakati.

 Intensitas konsultasi materi
pengamatan dan materi
laporan.

 Kesesuaian progress
dengan jadwal assistensi
yang telah disepakati.
 Kepatuhan terhadap aturan
 Kepatuhan penyelesaian
dan ketentuan proyek.
revisi dan kelengkapan
 Penyelesaian tugas di
materi laporan.

lapangan.
4 Sikap ilmiah dan
profesional

 Pemahaman dan
 Pemahaman dan penerapan
penerapan tugas yang
tugas yang benar sesuai
benar sesuai jabatan/posisi
jabatan/posisi dalam
dalam proyek.
proyek.
 Kesigapan dalam merekam  Kesigapan dalam merekam
tiap kegiatan secara
tiap kegiatan assistensi
tertulis.
secara tertulis.
 Penyampaian ide, temuan
dan klaim secara
prosedural dan forum
sesuai aturan proyek.
 Etika sopan santun di
lingkungan proyek.

 Penyampaian ide dan hasil
pengamatan secara etis
akademik.
 Etika sopan santun di
lingkungan kampus.

______________________________________________________________________________________________
Lampiran 1 Form 8 Lembar Penilaian
KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

CEKLIS KELENGKAPAN & PENILAIAN LAPORAN
Bidang pekerjaan PELAKSANAAN atau PENGAWASAN pembangunan
Kuliah Kerja Nyata – Praktek (KKN-P) ● UBU 4009 ● 3 (tiga) sks
Nama
Mhs
NIM

Halaman muka

ad td
a k

1 Halaman Judul

Pemecahannya
22 3.6 Rapat Koord. dan Laporan
Berkala

2 Lembar Pengesahan

Bab 4 PENUTUP

3 Kata Pengantar

23 4.1 Kesimpulan
24 4.2 Saran-Saran

4 Daftar Isi

25 Lampiran A

Foto-Foto
Kegiatan

5 Daftar Tabel, Gambar, Diagram,
Foto
6 Daftar Lampiran

Bab 1 PENDAHULUAN

Lampiran
Jurusan
ad td
a k

7 1.1 Latar Belakang
8 1.2 Tujuan dan Sasaran
9 1.3 Lingkup Pekerjaan
10 1.4 Metode Pelaksanaan
11 1.5 Sistematika Pelaporan

Bab 2 DESKRIPSI PROYEK
12
13
14
15
16

ad td
a k

2.1 Umum
2.2 Administrasi Proyek
2.3 Organisasi Proyek
2.4 Lingkup Pekerjaan
2.5 Persyaratan Khusus (bila
ada)
a

3.1
3.2
3.3
3.4
3.5

Umum
Pekerjaan Struktural
Pekerjaan Arsitektural
Pekerjaan Instalasi
Permasalahan

dan

Pelaksanaan
B

Form-Form ad td
a

k

k

26 Surat Permohonan Obyek Kerja
27 Surat Tanggapan Proyek
28 Surat Permohonan Bantuan
Bimbingan di Lapangan
29 Surat Bantuan Pembimbingan
Laporan
30 Lembar Kegiatan & Presensi
Lapangan tiap mahasiswa
31 Lembar Assistensi Laporan
32 Lembar Pengesahan
33 Copy Sertifikat Keaktifan

Lampiran C Dokumen Proyek ad td
a

Bab 3 HASIL & PENGAMATAN ad td
17
18
19
20
21

ad td
a k

k

34 Time Schedule Actual Progress
35 RAB lengkap dengan analisa
harga satuan pekerjaan
36 RKS pekerjaan yang diamati
37 Gambar Kerja / shop drawing
38 Laporan Berkala
39 Lembar Penilaian
Dalam amplop tetutup beserta
lampiran petunjuk penilaian dan ceklis
laporan.

Catatan :
 Mohon kesediaan Pembimbing Lapangan
untuk menilai kinerja mahasiswa kami dan
Laporan hasil pengamatannya; dengan cara
mengisi ceklis ini.
 Ceklis ini merupakan satu kesatuan penilaian
dengan Form 6, yang dikirimkan kembali ke
Koord. MK dalam amplop tertutup; sebagai
pertimbangan dalam penilaian akhir.

NILAI
LAPORAN

Skala 56 s/d
100

Lampiran 2 Form 8 Lembar Penilaian (PELAKSANAAN - PENGAWASAN)

___________________
Pembimbing
Lapangan/Laporan

....................................
Nama, ttd & cap perusahaan

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

CEKLIS KELENGKAPAN & PENILAIAN LAPORAN
Bidang pekerjaan PERENCANAAN atau PERANCANGAN gedung/kawasan
Kuliah Kerja Nyata – Praktek (KKN-P) ● UBU 4009 ● 3 (tiga) sks
Nama
Mhs
NIM

Halaman muka

ad td
a k

1 Halaman Judul

21 3.5
Permasalahan
dan
Pemecahannya
22 3.6 Rapat Koord. & Konsultasi

2 Lembar Pengesahan

Bab 4 PENUTUP

3 Kata Pengantar

23 4.1 Kesimpulan
24 4.2 Saran-Saran

4 Daftar Isi

25 Lampiran A

Foto-Foto
Kegiatan

5 Daftar Tabel, Gambar, Diagram,
Foto
6 Daftar Lampiran

Bab 1 PENDAHULUAN

Lampiran
Jurusan
ad td
a k

7 1.1 Latar Belakang
8 1.2 Tujuan dan Sasaran
9 1.3 Lingkup Pekerjaan
10 1.4 Metode Pelaksanaan
11 1.5 Sistematika Pelaporan

Bab 2 DESKRIPSI PROYEK
12
13
14
15
16

ad td
a k

2.1 Umum
2.2 Administrasi Proyek
2.3 Organisasi Proyek
2.4 Lingkup Pekerjaan
2.5 Persyaratan Khusus (bila
ada)

Pelaksanaan
B

Form-Form ad td
a

a

k

k

26 Surat Permohonan Obyek Kerja
27 Surat Tanggapan Proyek
28 Surat Permohonan Bantuan
Bimbingan di Lapangan
29 Surat Bantuan Pembimbingan
Laporan
30 Lembar Kegiatan & Presensi
Lapangan tiap mahasiswa
31 Lembar Assistensi Laporan
32 Lembar Pengesahan
33 Copy Sertifikat Keaktifan

Lampiran C Dokumen Proyek ad td
a

Bab 3 HASIL & PENGAMATAN ad td
17 3.1 Umum
18 3.2 Pekerjaan Persiapan
19 3.3
Pekerjaan
Desain
Arsitektural
20 3.4 Pekerjaan Analisa

ad td
a k

k

34 Time Schedule Rencana
35 RAB lengkap dengan analisa
harga satuan pekerjaan
36 Ringkasan RKS Teknis
37 Gambar Arsitektural
38 Copy SPK/SPMK/Kontrak
39 Lembar Penilaian
Dalam amplop tetutup beserta
lampiran petunjuk penilaian dan ceklis
laporan.

Catatan :
 Mohon kesediaan Pembimbing Lapangan
untuk menilai kinerja mahasiswa kami dan
Laporan hasil pengamatannya; dengan cara
mengisi ceklis ini.
 Ceklis ini merupakan satu kesatuan penilaian
dengan Form 6, yang dikirimkan kembali ke
Koord. MK dalam amplop tertutup; sebagai
pertimbangan dalam penilaian akhir.

NILAI
LAPORAN

Skala 56 s/d
100

___________________
Pembimbing
Lapangan/Laporan

....................................
Nama, ttd & cap perusahaan

_________________________________________________________________________
Lampiran 2 Form 8 Lembar Penilaian (PERENCANAAN - PERANCANGAN)

KURIKULUM 2016/2017 – 2020/2021

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

U N I V E R S I TA S B R A W I J AY A
FAKULTAS TEKNIK

JURUSAN ARSITEKTUR
Jln. Mayjend Haryono No.167 Malang - Jawa Timur 65145 Indonesia
Telp. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6 ; Fax. +6 2 - 3 4 1 - 5 6 7 4 8 6
Website : www.arsitektur.brawijaya.ac.id ; E-mail : arsftub@brawijaya.ac.id

LEMBAR

PENILAIAN

AKHIR

1)

BIDANG : PERENCANAAN UMUM/ PERANCANGAN TEKNIS / PELAKSANAAN PEMBANGUNAN/ PENGAWASAN PEMBANGUNAN

NAMA MAHASISWA /NIM

: ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

NAMA PROYEK

: ...................................................................................

LOKASI

: ...................................................................................

PEMBIMBING LAPANGAN

: ...................................................................................

DOSEN PEMBIMBING

: ..........................................................