Administrasi form kta aisyiyah

APLIKASI PENDAFTARAN ANGGOTA ‘AISYIYAH
Nomor KTA Aisyiyah ( diisi petugas )

Nomor KTA Muhammadiyah (diisi Pemohon)

DATA PRIBADI
Nama Pemohon

☼:

Tempat & Tanggal lahir

☼:

Alamat Rumah

☼ : .......................................................................................................................................

(kabupaten/kota),

(dd/mm/yyyy)

........................................................................................................................................
Rt

: ....................... RW : ...................

Desa

: ..........................................................................................................

Kecamatan

: ....................................................

Kabupaten/Kota : .................................................................................
Propinsi
Status Pernikahan
Pekerjaan

:

Menikah

: ................................................................................
Belum Menikah

Duda / Janda

☼:

Nomor Telephon

: ..........................................................................................................................................

Handphone

: ..........................................................................................................................................

Electronic mail

: ..........................................................................................................................................

PENDIDIKAN
Pendidikan Formal

: SD / MI

: .......................................................................................... Lulus tahun .......................

SLTP / MTs

: .......................................................................................... Lulus tahun .......................

SLTA / MA

: .......................................................................................... Lulus tahun .......................

Diploma

: .......................................................................................... Lulus tahun .......................

S1

: .......................................................................................... Lulus tahun .......................

S2

: .......................................................................................... Lulus tahun .......................

S3

: .......................................................................................... Lulus tahun .......................

Gelar Kesarjanaan yang lain
Pendidikan Non Formal

: ………………………………………………………………………..…..

: ……………………….………………………………………………………………………………………………
…………………………….…………………………………………………………………………………………

…………………………….…………………………………………………………………………………………
……………………….………………………………………………………………………………………………

( Tanda ☼ yang harus/wajib diisi karena Tertera di KTAA )

‘AISYIYAH
: Ranting ☼ : ........................................................................

’Aisyiyah

Cabang ☼ : …………………………………………………...

☼

Daerah

: ……………………………………………………

Wilayah ☼ : ……………………………………….………….
Jabatan ‘Aisyiyah Sebagai : ………………………………………………………..…….…………………………………

Jenjang Kepengurusan

: ……………………………………………………….……..…………………………………

Alamat Sekretariat

: ……………………………..............…………………………………………………………
………………………………………………………………………………...………………
....................................................................................................................................

ORGANISASI OTONOM MUHAMMADIYAH YANG PERNAH ATAU SEDANG DIIKUTI
’Aisyiyah

:

Pusat

Wilayah

Daerah

Cabang

Ranting

Hizbul Wathan

:

Pusat

Wilayah

Daerah

Cabang

Ranting

Nasyiatul ’Aisyiyah

:

Pusat

Wilayah

Daerah

Cabang

Ranting

Ikatan Remaja Muhammadiyah

:

Pusat

Wilayah

Daerah

Cabang

Ranting

Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah :

Pusat

Wilayah

Daerah

Cabang

Ranting

Tapak Suci Putera Muhammadiyah :

Pusat

Wilayah

Daerah

Cabang

Ranting

PERNYATAAN PEMOHON
Saya yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan menjadi anggota ‘Aisyiyah. Saya menyatakan sanggup dan
bersedia untuk :
1.

Tunduk dan taat pada keputusan/peraturan dan menjaga nama baik organisasi.

2.

Menjadi teladan yang utama bagi umat Islam, beramal dan mencapai tujuan organisasi, melaksanakan/mendukung usaha
organsiasi.

3.

Membayar uang pangkal dan uang KTA minimal Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) bagi pendaftar baru dan Rp. 5.000,(lima ribu rupiah) bagi pembaharuan kartu lama.

....................................., ............................................
( Kabupaten / Kota )
dd / mm / yyyyy
Pimpinan Cabang ‘Aisyiyah

Pemohon,
.
……………………........
(Nama & tanda tangan)

...............................................
………………………………..
Ketua/Sekretaris
(Nama,Tanda tangan dan stempel)

Pas Foto
berwarna
2x3

Pas Foto
berwarna
2x3

berkerudung

berkerudung

sah dan akan diproses
apabila ada tanda tangan dan stempel
Pimpinan Cabang ’Aisyiyah

Tercatat sebagai anggota Aisyiyah :
Cabang : ………………………………….

Bisa diperbanyak sesuai kebutuhan

No urut : ………………………………….
Diisi Oleh PCA