Profil Lipid Serum Pada Penderita Batu Kandung Empedu Di RSUP Haji Adam Malik Medan Dan Rs Jejaring FK-USU
Lampiran 1
SusunanPeneliti
Peneliti
a.
Nama lengkap
:
Dr. Bayu Irvia Satria
b.
Fakultas
:
Kedokteran
c.
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I
a.
Nama lengkap
:
Dr. Liberti Sirait SpB-KBD
b.
Pangkat/Gol/NIP
:
Pembina Utama/IVa/195604131987021001
c.
Jabatan Fungsional
:
Staf Pengajar Ilmu Bedah
d.
Fakultas
:
Kedokteran
e.
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
f.
Bidang Keahlian
:
Bedah Digestif
Lampiran 2
Jadwal Penelitian
Bulan Ke
NO
Jenis Kegiatan
1
1
Persiapan
2
Pengumpulan Data
3
Pengolahan Data
4
Penyusunan Laporan
5
Seminar
6
Penggandaan laporan
2
3
4
Lampiran 3
Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya
Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….……
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri.Kami dokter Bayu Irvia Satria dan kawan-kawan,
bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang
melaksanakan penelitian tentang profil lipid serum pada penderita batu kandung empedu yang
disesuaikan dengan usiadan kondisi yang di derita anak/kerabat Bapak / Ibu.
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari ____________________
untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut.Kami juga
memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan tersebut diatas pada anak/kerabat
yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian
ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami
sampaikan.Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Peneliti
(Dr. Bayu Irvia Satria)
Lampiran 4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………..……
Umur
: ……… tahun
Alamat
:………..………………………………………………..
L/P
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga
memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaanterhadap anak/kerabatsaya :
Nama
: ……………………………., Umur :……...…… tahun
Alamat Rumah
:……...…………………………………………………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ……………………………2012
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr.................................
…………..…………………………...
Lampiran 5
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG
KESEHATAN
Nomor :.........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan
penelitian yang berjudul :
PROFIL LIPID SERUM PADA PENDERITA BATU KANDUNG EMPEDU DI RSUP
H.ADAM MALIK DAN RS JEJARING FK USU
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan:
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama
:
dr. Bayu Irvia Satria
Institusi
:
Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode
etik penelitian biomedik.
Medan,...........................................
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran USU
(...............................................................)
Ketua
Lampiran 6
FORMULIR DATA PENELITIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
No. Rekam Medis
:
PEMERIKSAAN KLINIS
Body Mass Index (kg/m2)
:
Anamnesis
:
Pemeriksaan Fisik
:
Tanda vital
:
Status generalis
:
Pemeriksaan Penunjang
:
Profil Lipid Serum
Kolesterol total
:
Trigliserida
:
HDL
:
LDL
:
SusunanPeneliti
Peneliti
a.
Nama lengkap
:
Dr. Bayu Irvia Satria
b.
Fakultas
:
Kedokteran
c.
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
Pembimbing I
a.
Nama lengkap
:
Dr. Liberti Sirait SpB-KBD
b.
Pangkat/Gol/NIP
:
Pembina Utama/IVa/195604131987021001
c.
Jabatan Fungsional
:
Staf Pengajar Ilmu Bedah
d.
Fakultas
:
Kedokteran
e.
Perguruan Tinggi
:
Universitas Sumatera Utara
f.
Bidang Keahlian
:
Bedah Digestif
Lampiran 2
Jadwal Penelitian
Bulan Ke
NO
Jenis Kegiatan
1
1
Persiapan
2
Pengumpulan Data
3
Pengolahan Data
4
Penyusunan Laporan
5
Seminar
6
Penggandaan laporan
2
3
4
Lampiran 3
Naskah Penjelasan kepada Orangtua/Kerabat Pasien Lainnya
Yth. Bapak / Ibu …………………..…………….……
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri.Kami dokter Bayu Irvia Satria dan kawan-kawan,
bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan. Saat ini kami sedang
melaksanakan penelitian tentang profil lipid serum pada penderita batu kandung empedu yang
disesuaikan dengan usiadan kondisi yang di derita anak/kerabat Bapak / Ibu.
Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak/Ibu orang tua/kerabat dari ____________________
untuk melakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut.Kami juga
memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaan tersebut diatas pada anak/kerabat
yang sedang menjalani penanganan dari penyakit yang dideritanya tersebut.
Persetujuan keikutsertaan Bapak/Ibu terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan penelitian
ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang dapat kami
sampaikan.Atas perhatian Bapak/Ibu, diucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Peneliti
(Dr. Bayu Irvia Satria)
Lampiran 4
Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………..……
Umur
: ……… tahun
Alamat
:………..………………………………………………..
L/P
Hubungan dengan pasien : Bapak/Ibu/anak/hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan anak/kerabat Bapak / Ibu tersebut. Kami juga
memohon izin kepada Bapak / Ibu untuk melakukan pemeriksaanterhadap anak/kerabatsaya :
Nama
: ……………………………., Umur :……...…… tahun
Alamat Rumah
:……...…………………………………………………..
yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya
telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, ……………………………2012
Yang memberikan penjelasan
Yang membuat pernyataan persetujuan
dr.................................
…………..…………………………...
Lampiran 5
Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN BIDANG
KESEHATAN
Nomor :.........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan penilaian usulan
penelitian yang berjudul :
PROFIL LIPID SERUM PADA PENDERITA BATU KANDUNG EMPEDU DI RSUP
H.ADAM MALIK DAN RS JEJARING FK USU
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan:
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama
:
dr. Bayu Irvia Satria
Institusi
:
Departemen Ilmu Bedah FK USU
Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai kemanusiaan dan kode
etik penelitian biomedik.
Medan,...........................................
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran USU
(...............................................................)
Ketua
Lampiran 6
FORMULIR DATA PENELITIAN
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Usia
:
Jenis Kelamin
:
No. Rekam Medis
:
PEMERIKSAAN KLINIS
Body Mass Index (kg/m2)
:
Anamnesis
:
Pemeriksaan Fisik
:
Tanda vital
:
Status generalis
:
Pemeriksaan Penunjang
:
Profil Lipid Serum
Kolesterol total
:
Trigliserida
:
HDL
:
LDL
: