23. UNDANGAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ke4

KELOMPOK KERJA 2
UNIT LAYANAN PENGADAAN ( ULP) KABUPATEN KENDAL TAHUN 2014

Nomor

: 005 / 20/ 2.1/ ULP

Lampir an :
Per ihal

-

: Undangan Klar ifikasi & Pembuktian Kualifikasi.

Kendal, 03 Juni 2014
Kepada Yth :
Dir ektur / Dir ektr is :
1. CV. TRIDESAIN
Komplek
Per um
Semar ang

Indah Blok D-1/ No.8 Semar ang
2. PT.ISA
KREASI
MANDIRI
SEJATI
Jl. DR Sahar jo No.115 B Jakar t a
Selatan
3. PT.ARSIRONA PANCAGRAHA
Jl. Raya PKP No.9B Cir acas
Jakar ta Timur

Menghar ap
Pembuktian
besok
Har i
Tanggal
Waktu
Tempat

dengan hor mat kehadir an Saudar a untuk mengikuti kegiatan Klar ifikasi

Kualifikasi pelelangan paket Peker jaan Belanja Jasa Konsultansi Pengaw asanan
pada :
: Rabu
: 04 Juni 2014
: 08.00 WIB s/ d 12.00 WIB
: Kantor Unit Layanan Pengadaan ( Kantor administrasi Pembangunan Setda
Kab. Kendal ) Jl. Soekar no – Hatta No. 193 Kendal.
Keter angan : 1.
. Membaw a dokumen isian kualifikasi asli
2. Membaw a Dokumen Asli atau Legalisir lampir an per syar atan
Kualifikasi Per usahaan Sesuai Dengan Dokumen Kualifikasi ( BAB. IV
LDK hur uf D angka 1, 3 dan 5 )
3. Membaw a Dokumen Asli atau Legalisir per syar atan Kualifikasi
Tenaga Ahli sebagai ber ikut :
a. Bukt i kelulusan dar i per gur uan t inggi/ swast a t er akr edit asi oleh
Inst ansi ber wenang at au per gur uan t inggi luar neger i yang t elah
disyahkan oleh Inst ansi pemer int ah yang ber wenang
b. SKA asli / Legalisir
c. Pengalaman sejenis diser t ai bukt i sur at ket er angan / r efer ensi
dar i pember i t ugas ( Inst ansi pember i t ugas ).

d. NPWP .

Demikian atas kehadir an dan ker jasamanya disampaikan ter ima kasih.
Kelompok Ker ja 2
Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Kendal
Ketua,

ABDUR ROHMAN, A.Md

NIP.19800209 2003 12 1003
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Pejabat Pembuat Komitmen ;
2. A r s i p.

Lampir an Sur at Undangan Nomor : 027/ 20 / 2.1/ ULP
Tanggal : 03 juni 2014
CEK LIST KLARIFIKASI DAN PEMBUKTIAN KUALIFIKASI YANG HARUS DIPENUHI
1. CV. ...................................................................
KLARIFIKASI / VERIFIKASI
( KEASLIAN ) DOKUMEN

No.

1
1.

2.

3.
4.

5.

6.
7.

8.

NAMA DOKUMEN

2

Ijin Usaha Jasa Konstruksi Nasional ( IUJKN )
Jasa Konsultansi Pengawasan Konstr uksi
yang masih sah dan ber laku
Ser tifikat Badan Usaha ( SBU ) yang sah dan
masih ber laku untuk Bidang Layanan Jasa
Inspeksi Teknis sub bidang layanan Jasa
Enjiniring dan Fase Konstr uksi Instalasi
Bangunan (31001) atau SBU dengan
klasifikasi
Pengawasan
Rekayasa,
subkualifikasi Jasa Pengawas Peker jaan
Konstruksi Bangunan Gedung (Kode RE
201).

KET.
ADA

TID
AK

3

4

ASLI

LEGA
LISIR

FOTO
KOPI

SAH

TIDAK
SAH

5

6

7

8

9

10
M / TM

M / TM

Akte
pendir ian
Per usahaan
dan
Per ubahannya
Data Keuangan:
a. Nomor Pokok wajib Pajak (NPWP )

b. Surat Pajak Tahunan (SPT) 2013
c.
Pajak (PPn dan PPh) 3 bulan Ter akhir :
1. Bulan Januari 2014
2. Bulan Februar ii 2014
3. Bulan Maret 2014
4.
d. Surat Keter angan Fiskal ( SKF ) Tahun
2014
Pengalaman Perusahaan
Tenaga Ahli :
1. Team Leader :
a. Ijazah
b. SKA
c. NPWP
d. Pengalama Sejenis / Referensi
Per usahaan
2. Inspector 1 :
a. Ijazah
b. SKA

c. NPWP
d. Pengalama Sejenis / Referensi
Per usahaan
3. Inspector 2 :
a. Ijazah
b. SKA
c. NPWP
d. Pengalama Sejenis / Referensi
Per usahaan
Fasilitas Per usahaan

M / TM
M / TM

M / TM
M / TM

M / TM

Keter angan : ( + : Ada / , - : Tidak ) , ( sesuai = √ / Tidak sesuai = x ) , ( M : memenuhi / TM : Tidak

memenuhi)
Kelompok Ker ja 2
Unit Layanan Pengadaan Kabupaten Kendal
Ketua,

ABDUR ROHMAN, A.Md

NIP.19800209 2003 12 1003