permen tahun2012 nomor26 lampiran srt kesanggupan

FORMAT 2

Pernyataan Kesanggupan
Pemanfaatan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) Tingkat SD/SMP
Di Wilayah ....................Tahun Anggaran 2012
Nomor
: ......................................
Tanggal
: ......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .......................................................................
NIP
: .......................................................................
Jabatan
: .......................................................................
Alamat
: .......................................................................
Berdasarkan Naskah Perjanjian Penyaluran Nomor : ......................../2012
tanggal ....................................... antara Direktur Jenderal Pendidikan Dasar
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dengan Konsulat Jenderal Republik

Indonesia di ................... tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana Bantuan
Operasional
Sekolah
(BOS)
Tahun
Anggaran
2012
sebesar
Rp................................ (.................................................................), dengan ini
menyatakan hal- hal sebagai berikut :
1. Kami sanggup memanfaatkan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
Tahun Anggaran 2012 sebesar tersebut di atas, untuk disalurkan dan
digunakan pada Sekolah-sekolah tingkat Sekolah Dasar (SD)/Sekolah
Menengah
Pertama
(SMP)
yang
terdapat
di
Wilayah

........................................., sesuai dengan peraturan yang berlaku;
2. Kami sanggup membuat laporan pertanggungjawaban atas penyaluran,
pemanfaatan dan penggunaan Dana BOS di Sekolah- sekolah Indonesia
tingkat SD/SMP di ................................... Tahun Anggaran 2012 untuk
diserahkan kepada Direktur Jenderal Pendidikan Dasar, Kementerian
Pendidikan dan Kebudayaan;
3. Kami bertanggungjawab sepenuhnya terhadap seluruh penyelenggaraan
kegiatan,
termasuk
di
dalamnya
kegiatan
akademik
dan
pertanggungjawaban penerimaan dan penggunaan dana Bantuan
Operasional Sekolah (BOS) di Sekolah-sekolah Indonesia tingkat SD/SMP
penerima
program
BOS
yang

terdapat
di
wilayah
.............................................. tahun anggaran 2012 sesuai dengan data
yang kami ajukan;
4. Kami bersedia diaudit oleh lembaga atau badan- badan pemeriksa
keuangan yang berwenang untuk itu dalam pelaksanaan penggunaan
anggaran BOS dan dikenakan sanksi sesuai ketentuan hukum yang
berlaku, termasuk pemblokiran dana dan pengembalian dana yang telah
diterima oleh Kami dari Pihak Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
melalui program BOS jika terbukti terjadi penyimpangan.
Demikian Surat Pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan sadar dan penuh
tanggung jawab di atas kertas bermaterai cukup. Agar yang berkepentingan
menjadi maklum.
a.n. Kepala Perwakilan RI.
Pejabat ..........................

(
Nama Jelas
)

NIP. ............................................