Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) Pada Guru Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan
LAMPIRAN
JUDUL: GAMBARAN
OBSTRUCTIVE
SLEEP
TINGKAT
PENGETAHUAN
TENTANG
APNOE ( OSA ) PADA GURU SEKOLAH
MENENGAH ATAS NEGERI 1 MEDAN
Sayaadalah peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran tingkat pengetahuan
tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) pada Guru Sekolah Menengah Atas
Negeri 1 Medan.
Universitas Sumatera Utara
Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan kuisioner ini untuk
mendapatkan data – data yang dibutuhkan untuk melakukan analisis. Oleh itu saya
berharap kesedian setiap guru untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.Anda bebas memilih
jawaban.Kerjasama guru-guru sangat dihargai.
DATA RESPONDAN
NAMA
:
UMUR
:
JENIS KELAMIN
:
Lampiran Kuesioner
1. Menurut anda Obstructive sleep apnea (OSA) adalah
A. nyenyak tidur
B.sumbatanjalan napas atas saat tidur
C. mimpi indah
Universitas Sumatera Utara
2. Dikatakan Obstructive sleep apnea (OSA)
A. Cepat menimbulkan efek
B. Lambat menimbulkan efek
C. Tidak menimbulkan efek pada penderita
3.Sumbatan jalan nafas paling sering terjadi pada
A. Nasopharynx dan oropharyx
B. Laring
C. Trackea
4. Apakah gejala pada waktu malam yang dapat dilihat pada penderita
Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. mendengkur
B. Mengigil
C. Deman tinggi
5. Apakah gejala pagi hari yang dapat dilihat pada penderita Obstructive sleep
apnea (OSA)?
A. rasa segar saat bangun
B. mengantuk saat beraktivitas
C. lapar
6. Usia yang paling beresiko untuk mendapat Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. 20 – 30 tahun
B. 30– 40 tahun
C. 40 – 60 tahun
7. Siapa yang lebih sering terjadi Obstructive sleep apnea (OSA)
Universitas Sumatera Utara
A. pria
B. wanita
C. kedua - duanya
8. Siapa yang beresiko untuk mendapat Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Orang yang besar lehernya
B. Orang yang tidak suka makan
C. Orang yang kurang beraktivitas fisik
9. Apakah kegemukan dapat menyebabkan Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
10. Apakah merokok dapat menyebabkan Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
11. Siapa sajakah yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep
apnea (OSA)?
A. Orang yang suka minum alkohol
B. Orang yang gizi seimbang
C. Orang yang suka berolahraga
12. Yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Orang yang mepunyai kelainan pada langit-langit lunak
B. Orang yang kurus
C. Orang yang sering beraktivitas
13. Siapakah yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep apnea
Universitas Sumatera Utara
(OSA)?
A. orang yang mengalami peradangan pada lambung ( Gastroesophageal
reflux disease)
B. orang yang suka minum air hangat
C. orang yang berotot besar
14.Masalah sleep apnoe yang kronis adalah?
A.kemungkinan tertidur jarang
B. kemungkinan tertidur sering
C.kemungkinan tertidur sebentar
15. Apakah Obstructive sleep apnea (OSA) dapat dicegah?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
16. Yang manakah dapat membantu untuk mencegah Obstructive sleep apnea
(OSA)?
A. Sentiasa duduk
B. Orang yang kurang mengkonsumi makanan
C. Tidak penggunaan alkohol dan obat-obatan
17. Adakah penderita Obstructive sleep apnea (OSA) dapat disembuhkan?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
18. Yang manakah dapat membantu untuk mencegah Obstructive sleep apnea
Universitas Sumatera Utara
(OSA)?
A. pola makan yang tidak sehat
B. menghindari tidur terlentang
C. menghindari beraktivitas berat
19. Menurut anda apakah dengan berolahraga dan menjaga berat badan dapat
mencegahObstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
20. Menurut anda apakah ada terapi bedah untuk Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NAMA
:ESTHER LOURDES A/P LURDU SAMI
TEMPAT
: JOHOR, MALAYSIA
TANGGAL LAHIR
: 5 SEPTEMBER 1992
AGAMA
: KRISTIAN
JENIS KELAMIN
: PEREMPUAN
Universitas Sumatera Utara
ALAMAT
: A&W REST, JLN. DR. MANSYUR NO 3/3A
SIMPANG PINTU 1 KAMPUS USU MEDAN
RIWAYAT PENDIDIKAN : S.K. (1) SUBANG JAYA (1999-2004)
: S.M.K.USJ 13 (2005-2009)
: PRESIDENT COLLEGE (JAN-JUL 2010)
: UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (AUG 10)
RIWAYAT ORGANISASI : AHLI PERSATUAN KEBANGSAAN PELAJARPELAJAR MALAYSIA DI INDONESIA(PKPMI)
LEMBAR PENJELASAN
Saya yang bernama Esther Lourdes adalah Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul
“Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) Pada
Guru Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai
salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada
semester ketujuh.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan guru menjadi responden
dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner dengan jujur.Partisipasi guru dalam
penelitian ini bersifat sukarela sehingga guru bebas mengundurkan diri setiap saat
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan
Universitas Sumatera Utara
akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika guru bersedia
menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Atas perhatian dan kesediaan guru menjadi responden dalam penelitian ini
saya ucapkan terimakasih.
Medan, 2013
Peneliti,
(Esther Lourdes)
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk
menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Esther Lourdes mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bernama, dengan judul
“Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) Pada
Guru Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan”.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap
saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga
oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Medan, 2013
Universitas Sumatera Utara
Responden,
(
)
Universitas Sumatera Utara
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
1. Perbanyak lembar penjelasan
(52 x @ Rp 100,00)
:Rp
5.200,00
2. Perbanyak lembar persetujuan
(52 x @ Rp 100,00)
:Rp
5.200,00
3. Perbanyak kuesioner
(52 x @ Rp 100,00)
:Rp
5.200,00
4. Reward untuk responden penelitian
(52 x @ Rp 5000,00)
:Rp 260.000,00
5. Transportasi
:Rp 60.000,00
6. Mencetak proposal dan hasil penelitian(kertas dan tinta printer)
:Rp 250.000,00
7. Jilid biasa
(10 x @ Rp 2.000,00)
:Rp
20.000,00
8. Jilid lux
( 5 x @ Rp 15.000,00)
:Rp
75.000,00
Total
:Rp 680.600,00
Universitas Sumatera Utara
JUDUL: GAMBARAN
OBSTRUCTIVE
SLEEP
TINGKAT
PENGETAHUAN
TENTANG
APNOE ( OSA ) PADA GURU SEKOLAH
MENENGAH ATAS NEGERI 1 MEDAN
Sayaadalah peneliti dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Tujuan
dari penelitian ini adalah untuk mendapatkan gambaran tingkat pengetahuan
tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) pada Guru Sekolah Menengah Atas
Negeri 1 Medan.
Universitas Sumatera Utara
Untuk mendukung penelitian ini, saya menyebarkan kuisioner ini untuk
mendapatkan data – data yang dibutuhkan untuk melakukan analisis. Oleh itu saya
berharap kesedian setiap guru untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.Anda bebas memilih
jawaban.Kerjasama guru-guru sangat dihargai.
DATA RESPONDAN
NAMA
:
UMUR
:
JENIS KELAMIN
:
Lampiran Kuesioner
1. Menurut anda Obstructive sleep apnea (OSA) adalah
A. nyenyak tidur
B.sumbatanjalan napas atas saat tidur
C. mimpi indah
Universitas Sumatera Utara
2. Dikatakan Obstructive sleep apnea (OSA)
A. Cepat menimbulkan efek
B. Lambat menimbulkan efek
C. Tidak menimbulkan efek pada penderita
3.Sumbatan jalan nafas paling sering terjadi pada
A. Nasopharynx dan oropharyx
B. Laring
C. Trackea
4. Apakah gejala pada waktu malam yang dapat dilihat pada penderita
Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. mendengkur
B. Mengigil
C. Deman tinggi
5. Apakah gejala pagi hari yang dapat dilihat pada penderita Obstructive sleep
apnea (OSA)?
A. rasa segar saat bangun
B. mengantuk saat beraktivitas
C. lapar
6. Usia yang paling beresiko untuk mendapat Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. 20 – 30 tahun
B. 30– 40 tahun
C. 40 – 60 tahun
7. Siapa yang lebih sering terjadi Obstructive sleep apnea (OSA)
Universitas Sumatera Utara
A. pria
B. wanita
C. kedua - duanya
8. Siapa yang beresiko untuk mendapat Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Orang yang besar lehernya
B. Orang yang tidak suka makan
C. Orang yang kurang beraktivitas fisik
9. Apakah kegemukan dapat menyebabkan Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
10. Apakah merokok dapat menyebabkan Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
11. Siapa sajakah yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep
apnea (OSA)?
A. Orang yang suka minum alkohol
B. Orang yang gizi seimbang
C. Orang yang suka berolahraga
12. Yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Orang yang mepunyai kelainan pada langit-langit lunak
B. Orang yang kurus
C. Orang yang sering beraktivitas
13. Siapakah yang mempunyai resiko untuk menderita Obstructive sleep apnea
Universitas Sumatera Utara
(OSA)?
A. orang yang mengalami peradangan pada lambung ( Gastroesophageal
reflux disease)
B. orang yang suka minum air hangat
C. orang yang berotot besar
14.Masalah sleep apnoe yang kronis adalah?
A.kemungkinan tertidur jarang
B. kemungkinan tertidur sering
C.kemungkinan tertidur sebentar
15. Apakah Obstructive sleep apnea (OSA) dapat dicegah?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
16. Yang manakah dapat membantu untuk mencegah Obstructive sleep apnea
(OSA)?
A. Sentiasa duduk
B. Orang yang kurang mengkonsumi makanan
C. Tidak penggunaan alkohol dan obat-obatan
17. Adakah penderita Obstructive sleep apnea (OSA) dapat disembuhkan?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
18. Yang manakah dapat membantu untuk mencegah Obstructive sleep apnea
Universitas Sumatera Utara
(OSA)?
A. pola makan yang tidak sehat
B. menghindari tidur terlentang
C. menghindari beraktivitas berat
19. Menurut anda apakah dengan berolahraga dan menjaga berat badan dapat
mencegahObstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
20. Menurut anda apakah ada terapi bedah untuk Obstructive sleep apnea (OSA)?
A. Ya
B. Tidak
C. Mungkin
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
NAMA
:ESTHER LOURDES A/P LURDU SAMI
TEMPAT
: JOHOR, MALAYSIA
TANGGAL LAHIR
: 5 SEPTEMBER 1992
AGAMA
: KRISTIAN
JENIS KELAMIN
: PEREMPUAN
Universitas Sumatera Utara
ALAMAT
: A&W REST, JLN. DR. MANSYUR NO 3/3A
SIMPANG PINTU 1 KAMPUS USU MEDAN
RIWAYAT PENDIDIKAN : S.K. (1) SUBANG JAYA (1999-2004)
: S.M.K.USJ 13 (2005-2009)
: PRESIDENT COLLEGE (JAN-JUL 2010)
: UNIVERSITAS SUMATERA UTARA (AUG 10)
RIWAYAT ORGANISASI : AHLI PERSATUAN KEBANGSAAN PELAJARPELAJAR MALAYSIA DI INDONESIA(PKPMI)
LEMBAR PENJELASAN
Saya yang bernama Esther Lourdes adalah Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara akan melakukan penelitian yang berjudul
“Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) Pada
Guru Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai
salah satu kegiatan dalam rangka menyelesaikan proses belajar dan mengajar pada
semester ketujuh.
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan guru menjadi responden
dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner dengan jujur.Partisipasi guru dalam
penelitian ini bersifat sukarela sehingga guru bebas mengundurkan diri setiap saat
tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Data pribadi dan jawaban yang diberikan
Universitas Sumatera Utara
akan dirahasiakan dan hanya digunakan untuk penelitian ini. Jika guru bersedia
menjadi responden, silahkan menandatangani lembar persetujuan.
Atas perhatian dan kesediaan guru menjadi responden dalam penelitian ini
saya ucapkan terimakasih.
Medan, 2013
Peneliti,
(Esther Lourdes)
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bersedia untuk
menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh Esther Lourdes mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang bernama, dengan judul
“Gambaran Tingkat Pengetahuan Tentang Obstructive Sleep Apnoe (OSA) Pada
Guru Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan”.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan berakibat buruk terhadap
saya dan keluarga saya. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga
oleh peneliti dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Medan, 2013
Universitas Sumatera Utara
Responden,
(
)
Universitas Sumatera Utara
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
1. Perbanyak lembar penjelasan
(52 x @ Rp 100,00)
:Rp
5.200,00
2. Perbanyak lembar persetujuan
(52 x @ Rp 100,00)
:Rp
5.200,00
3. Perbanyak kuesioner
(52 x @ Rp 100,00)
:Rp
5.200,00
4. Reward untuk responden penelitian
(52 x @ Rp 5000,00)
:Rp 260.000,00
5. Transportasi
:Rp 60.000,00
6. Mencetak proposal dan hasil penelitian(kertas dan tinta printer)
:Rp 250.000,00
7. Jilid biasa
(10 x @ Rp 2.000,00)
:Rp
20.000,00
8. Jilid lux
( 5 x @ Rp 15.000,00)
:Rp
75.000,00
Total
:Rp 680.600,00
Universitas Sumatera Utara