Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Istirahat dan Tidur di Jl. Bajak IV Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Lampiran
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT
1. Pengkajian
I. BIODATA
Nama

: Tn.H

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 34 Tahun

Status Perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Supir Bus Antar Kota

Alamat

: Jl. Bajak IV, kec. Harjosari II, Kel. Medan Amplas

Golongan Darah

:O

II. KELUHAN UTAMA

Tn.H mengatakan merasa keletihan karena bekerja dimalam hari sebagai
supir bus antar kota selama 10 jam, Tn.H juga mengatakan merasa nyeri
dibagian pinggangnya, dan kepala Tn.H terasa pusing.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya

:

Tn.H mengatakan keletihan yang dialaminya dikarenakan bekerja
dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, dan dia
mempunyai anak yang rewel dirumah. Dan dia merasa nyeri
dibagian pinggangnya dan Tn.H menganggap ini terjadi karena
keletihan selama bekerja. Tn.H mengatakan dia tidur kurang lebih
2 jam selama dirumahnya.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Adanya rempah-rempah yang direbus istrinya, serta istrinya sering
mengkusuknya.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :
Tn.H mengatakan merasa keletihan, dan kepalanya terasa pusing.
2. Bagaimana dilihat

:

Tn.H terlihat keletihan, dan ada lingkaran hitam dibawah matanya.
C. Severity
Akibat keletihan yang dialami Tn.H sebagian aktivitas Tn.H menjadi
terganggu

seperti

bersosialisasi

dengan

tetangganya

menjadi

berkurang.
D. Time
Tn.H mengatakan keletihan yang dirasakannya terasa setelah dia
pulang bekerja.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tn.H mengatakan kira-kira 2 tahun lalu ada benjolan dibagian kepalanya,
dan Tn.H mengatakan tidak tahu penyebab adanya benjolan dikepalanya.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Dokter sempat menyarankan Tn.H untuk melakukan operasi, tetapi Tn.H
menoak, dan memilih berobat tradisional di daerah ruamahnya.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Tn.H mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit daerah Tanjung Murawa
karena kecelakaan.
D. Lama dirawat
Tn.H dirawat kurang lebih satu hari satu malam.
E. Alergi
Tn.H mengatakan tidak mempunyai alergi apapun.
F. Imunisasi

Tn.H tidak ingat betul tentang status imunisasinya, Tn.H hanya mengingat
dia pernah dapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Orang tua laki-laki dari Tn.H menderita penyakit gondok.
B. Saudara kandung
Tn.H meruapakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-).
Riwayat Kecelakaan berat (-).
C. Penyakit keturunan yang ada
Tn. H mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.
D. Anggota keluarga yang meninggal
Saudara perempuan.
E. Penyebab meninggal.
Penyakit tidak jelas.

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Tn.H mengatakan bahwa keletihan yang dialaminya dikarenakan
pekerjaannya, rasa nyeri di pinggangnya dikarenakan masuk angin dan

keletihan. Tn.H yakin keletihannya akan hilang setelah minum air rempahrempah yang direbus istrinya. Oleh sebab itu Tn.H bisa menerima
keadaannya.
B. Konsep Diri:
e. Gambaran diri

: Tn. H dapat menerima gambaran dirinya

f. Ideal diri

: Tn.H berharap dapat istirahat dan tidur dengan

baik dan nyeri yang dirasakannya bisa hilang
g. Harga diri

: Tidak ada gangguan harga diri yang berat

h. Peran diri

: keletihan, serta nyeri yang dialami Tn.H tidak

merubah perannya sebagai suami
i. Identitas
C. Keadaan emosi

: Tn.H sebagai suami dan ayah untuk anaknya.
:

Keadaan

emosi

Tn.H

stabil.Tn.H

mengontrol emosi dan mengungkapkannya dengan baik.

mampu

D. Hubungan sosial

j. Orang yang berarti

: orang yang berarti bagi Tn.H adalah

keluarga, istri dan anaknya.
k. Hubungan dengan keluarga: Hubungan Tn.H dengan keluarganya
berjalan dengan baik dan harmonis.
l. Hubungan dengan orang lain: Hubungan Tn.H dengan orang lain
berjalan dengan baik. Ini dibuktikan dengan keakuran keluarga Tn.H
dengan tetangga-tetangganya.
m. Hambatan

berhubungan

dengan

orang

lain:

Karena

tuntutan

pekerjaannya, keletihan dan nyeri yang dialaminya setelah pulang
bekerja menghambat aktivitas yang mungkin bisa dilakukannya.
E. Spritual
n. Nilai dan keyakinan

: Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai

o. Kegiatan ibadah

: Keletihan dan nyeri yang dialaminya tidak

menghambat rutinitas ibadahnya, seperti shalat, mengaji Al-qur’an, dll.
VII.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Tingkat kesadaran Tn.H komposmentis namun Tn.H terlihat keletihan..
B. Tanda-tanda vital
p. Suhu tubuh

: 370 C

q. Tekanan darah

: 140/90 mmHg

r. Nadi

: 80 x/menit

s. Pernafasan

: 20 x/menit

t. Skala nyeri

:3

u. TB

: 165 cm

v. BB

: 75 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepela dan rambut
w. Bentuk

: Simetris

x. Ubun-ubun

: Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan

y. Kulit kepala

: Bersih, tidak ada ketompe maupun kotoran

Rambut
z. Penyebaran dan keadaan rambut :

Warna

rambut

hitam

dengan

penyebaran yang merata diseluruh kepala.
aa. Bau

: Tidak ada bau tidak sedap

bb. Warna kulit

: Putih Kecoklatan

Wajah
cc. Warna kulit

: Kecoklatan

dd. Struktur Wajah

: Bentuk wajah oval, simetris

Mata
ee. Kelengkapan dan kesimetrisan

: Bola mata simetris, pergerakan bola

mata normal
ff. Palpebra

: Tidak dikaji

gg. Konjungtiva dan sklera

: warna merah, skelera tidak ikterik

hh. Pupil

: reflek terhadap cahaya normal

ii. Cornea dan iris

: cornea bening

jj. Visus

: tidak dikaji

kk. Tekanan bola mata

: tidak dikaji

Hidung
ll. Tulang hidung dan posisi septum nasi

: Normal, simetris, tidak ada

kelainan
mm.

Lubang hidung

nn. Cuping hidung

: Normal, simetris, tidak ada polip.

: Tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga
oo. Bentuk telinga

: bentuk daun telinga normal, simetris

pp. Ukuran telinga

: Normal

qq. Lubang telinga

: Tidak ada serumen maupun cairan

rr. Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji
Mulut dan faring
ss. Keadaan bibir

: lembab, tidak pecah-pecah, berwarna

merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis
tt. Keadaan gusi dan gigi

: gigi bersih, tidak ada pendarahan di gusi

uu. Keadaan lidah

: bersih, normal, kekuatan otot lidah baik,

fungsi pengecapan baik
vv. Orofaring

: Ovula simetris

Leher
ww.

Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa

ataupun nyeri tekan
xx. Thyroid

: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid

yy. Suara

: suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi

zz. Kelenjar limpe

: tidak dikaji

aaa.

Vena jugularis

: teraba, kuat, teratur

bbb.

Denyut nadi karotis

: teraba, kuat, teratur

Pemeriksaan intengumen
ccc.

Kebersihan

: bersih

ddd.

Kehangatan

: hangat, suhu permukaan kulit 36, 90 C

eee.

Warna

: Kecoklatan

fff. Turgor

: Kembali