Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Istirahat dan Tidur di Jl. Bajak IV Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Asuhan Keperawatan pada Tn.H dengan Prioritas Masalah

Keperawatan Kebutuhan Dasar Istirahat dan Tidur

di Jl. Bajak IV Kelurahan Harjosari II

Kecamatan Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh:

Taufik Kamil Nasution

122500083

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

Medan

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang senantiasa melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan

dan menyusun karya tulis ilmiah ini dengan judul ”Asuhan Keperawatan pada

Tn.H dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Istirahat dan Tidur di Jl. Bajak IV Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas” .

Karya tulis ilmiah ini disusun dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis banyak mendapat bantuan, bimbingan, dorongan doa serta kerja sama yang baik dari semua pihak, sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Oleh karena itu dalam kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih kepada.

1) Bapak dr.Dedi Ardinata, MKes selaku Dekan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.

2) Ibu Erniyati S.Kep, M.NS selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3) Ibu Nur Afi Darti S.Kp, M.Kep ketua Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan kebijakannya.

4) Ibu Salbiah, S.Kep, Ns, M.Kes selaku pembimbing yang telah meluangkan

waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran – sarannya.

5) Ibu Dewi Elizidiani Suza, S.Kp, MNS, Ph. D penguji yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran- sarannya.

6) Segenap Dosen dan Karyawan Fakultas Keperawatan Universitas

Sumatera Utara.

7) Pasien kelolaan saya yang telah meluangkan waktu kepada saya untuk melakukan Asuhan Keperawatan.

8) Kedua Orangtua saya tercinta dan keluarga saya yang telah mendukung dan memberi semangat dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. Terima kasih untuk semua pengorbanan, kasih sayang dan doa yang diberikan. 9) Teman – teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera

Utara khususnya program studi DIII Keperawatan 2012 dan semua pihak yang telah membantu saya dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca, demi sempurnanya karya tulis ilmiah ini.

Semoga karya tulis ilmiah ini dapat bermanfaat bagi penulis khususnya dan para pembaca umumnya.

Medan, 30 Juli 2015

(Taufik Kamil Nasution) NIM: 122500083

DAFTAR ISI

Lembar Sampul ... i

Lembar Pengesahan ... ii

Kata Pengantar ... iii

Daftar Isi ... v

Bab I: Pendahuluan ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 2

C. Manfaat ... 2

Bab II: Pengelolaan Kasus ... 4

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ... 4

1. Pengkajian ... 4

2. Analisa Data ... 5

3. Rumusan Masalah ... 5

4. Perencanaan ... 5

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 8

1. Pengkajian ... 8

2. Analisa Data ... 9

3. Rumusan Masalah ... 11

4. Perencanaan ... 12

5. Implementasi ... 15

6. Evaluasi ... 16

Bab II: Kesimpulan dan Saran ... 17

A. Kesimpulan ... 17

B. Saran ... 17

Daftar Pustaka ... 18 Lampiran

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Setiap individu mempunyai kebutuhan dasar fisiologis untuk istirahat teratur. Jumlah kebutuhan istirahat bervariasi, bergantung pada kualitas tidur, status kesehatan, pola aktivitas, gaya hidup, dan umur seseorang (Potter & Perry, 2005).

Kebutuhan untuk istirahat dan tidur sama pentingnya dengan kebutuhan makan, aktivitas, maupun kebutuhan dasar lainnya. Setiap individu membutuhkan istirahat dan tidur untuk memulihkan kembali kesehatannya (Tarwoto & Wartonah, 2006).

Banyak faktor yang mempengaruhi kemampuan untuk memperoleh istirahat dan tidur yang cukup. Faktor yang berhubungan dengan gangguan istirahat dan tidur yaitu perubahan tidur yang berhubungan dengan proses penuaan, dimensia,

paralisis tidur familial, hipersomnolen sistem saraf pusat idiopatik,

ketidakadekuatan aktivitas di siang hari, narkolepsi, mimpi buruk, praktik sebagai orang tua yang tidak mendukung untuk tidur, pergerakan ekstremitas periodik (misalnya, sindrom resah kaki, mioklonus nokturnal), ketidaknyamanan fisik yang lama, ketidaknyamanan psikologis yang lama, penggunaan obat-obatan atau diet antisoporifik yang lama, apnea tidur, teror tidur, somnambulisme, enuresis terkait tidur, ereksi yang nyeri terkait tidur, sindrom sundowner, irama sirkadian tidak selaras secara terus-menerus, stimulasi lingkungan yang terus-menerus, higiene

tidur tidak adekuat secara terus-menerus, lingkungan tidur yang tidak familiar

atau tidak nyaman secara terus-menerus (Wilkinson & Ahern, 2011).

Kesehatan komunitas dan rumah, perawat membantu klien mengembangkan perilaku yang kondusif terhadap istirahat dan tidur. Hal ini mencakup saran-saran perubahan lingkungan atau kebiasaan gaya hidup tertentu. Sebagai contoh, perhatian yang tidak mencukupi terhadap kebutuhan tidur diantara pekerja dewasa adalah masalah utama didalam masyarakat kita. Jika dihadapkan dengan konflik tuntutan yang sering dari pekerjaan dan keluarga, individu dewasa muda tidak menaruh perhatian yang cukup pada kebutuhan istirahat mereka sendiri dan menekan waktu yang dialokasikan untuk aktivitas relaksasi mereka sendiri. Individu dewasa yang dihadapkan dengan situasi ini memerlukan bantuan dalam

memeriksa gaya hidup dan memprioritaskan kembali aktivitas sehingga mereka memperoleh istirahat yang cukup (Potter & Perry, 2005).

Berdasarkan uraian diatas penulis tertarik untuk melakukan Asuhan Keperawatan dengan masalah Gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur pada Tn.H di Jl.Bajak IV, Kelurahan Harjosari II, Kecamatans Medan Amplas dengan etiologi masalah keletihan.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Mampu melakukan asuhan keperawatan komprehensif dengan prioritas masalah gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian pada Tn.H dengan prioritas masalah

gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada Tn.H dengan prioritas masalah gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

c. Merencanakan tindakan keperawatan pada Tn.H dengan prioritas masalah gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

d. Melakukan implementasi pada Tn.H dengan prioritas masalah gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

e. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan yang telah dilakukan pada Tn.H dengan prioritas masalah gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

f. Mendokumentasikan asuhan terhadap pelaksanaan yang telah

dilakukan pada Tn.H dengan prioritas masalah gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

C. Manfaat

1. Praktek Pelayanan Keperawatan

Hasil penulisan Karya Tulis Ilmiah yang diperoleh dapat menjadi sumber pengetahuan dan strategi bagi keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

2. Pendidikan Keperawatan

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini sangat berguna untuk menambah wawasan ilmu pengetahuan dan sebagai penerapan ilmu yang telah diterima selama kuliah.

3. Perawat

Penulisan Karya Tulis Ilmiah ini bisa berguna untuk bahan ilmiah untuk perkuliahan dan praktek dalam Asuhan Keperawatan.

4. Masyarakat

Hasil Karya Tulis Ilmiah ini bisa menjadi sumber pengetahuan dan pedoman dalam masalah gangguan Kebutuhan Istirahat dan Tidur.

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Istirahat dan Tidur

1. Pengkajian

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), hal-hal yang harus dikaji pada masalah kebutuhan dasar istirahat dan tidur adalah:

a. Anamnase

1) Kebiasaan pola tidur bangun, apakah ada perubahan pada: waktu tidur, jumlah jam tidur, kualitas tidur, apakah mengalami kesulitan tidur, sering bangun pada saat tidur, apakah mengalami mimpi yang mengancam.

2) Dampak pola tidur terhadap fungsi sehari-hari: apakah merasa segar saat bangun, apa yang terjadi jika kurang tidur.

3) Adakah alat bantu tidur: apa yang anda lakukan sebelum tidur, apakah menggunakan obat-obatan untuk membantu tidur.

4) Gangguan tidur atau faktor-faktor kontribusi: jenis gangguan tidur, kapan masalah itu terjadi.

b. Pemeriksaan fisik

1) Observasi penampilan wajah, perilaku, dan tingkat energi klien. 2) Adanya lingkaran hitam disekitar mata, mata sayu, dan konjungtiva

merah.

3) Perilaku: kurang perhatian, pergerakan lambat, bicara lambat, postur tubuh tidak stabil, tangan tremor, sering menguap, mata tampak lengket, menarik diri, bingung, dan kurang koordinasi. c. Pemeriksaan diagnostik

1) Elektroencefalogram (EEG) untuk aktivitas listrik otak.

2) Elektromiogram (EMG) untuk pengukuran tonus otot.

2. Analisa data

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), berdasarkan hasil pengakajian diatas kemungkinan data yang ditemukan adalah perubahan penampilan dan perilaku, iritabilitas atau letargi, sering menguap, lingkaran hitam disekitar mata, perubahan tingkat aktivitas, dan mata merah. Kondisi klinis kemungkinan terjadi pada kecemasan, depresi, COPD atau asma, kondisi setelah operasi, dan nyeri kronik.

Bukan hanya itu, menurut Wilkinson dan Ahern (2011), berdasarkan pengkajian diatas didapatkan juga analisa data yang memiliki batasan karakteristik data subjektif yaitu, ansietas, mengantuk di siang hari,

keletihan, halusinasi, peningkatan sensitivitas terhadap nyeri,

ketidakmampuan untuk konsentrasi, malaise, dan gangguan perseptual (misalnya, gangguan sensasi tubuh, waham, dan perasaan melayang). Selain data subjektif, didapatkan juga batasan karakteristik data objektif yaitu, konfusi akut, agitasi, ansietas, apatis, sikap menyerang, penurunan kemampuan fungsi, tremor pada tangan, iritabilitas, letargi, lesu, nistagmus, fleeting, gelisah, reaksi lambat, dan paranoia sementara.

3. Rumusan masalah

Berdasarkan hasil pengakajian dan analisa data diatas, menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), alternatif diagnosa yang disarankan adalah gangguan pola tidur. Menurut Wilkinson dan Ahern (2011), alternatif diagnosa yang disarankan adalah: intoleransi aktivitas, konfusi akut, keletihan, dan insomnia.

4. Perencanaan

Menurut Tarwoto dan Wartonah (2010), intervensi keperawatan yang bisa dilakukan kepada klien dengan masalah gangguan pola tidur memiliki tujuan yang diharapkan adalah: Klien dapat tidur 6-8 jam setiap malam, dan secara verbal mengatakan dapat lebih rileks dan lebih segar.

Intervensi: lakukan pengkajian masalah gangguan tidur klien,

malam seperti pada jam 9 malam sesuai dengan pola tidur klien. Lakukan mandi air hangat sebelum tidur. Berikan susu hangat sebelum tidur. Keadaan tempat tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman. Bunyi telepon dan alarm dikecilkan. Berikan pengobatan seperti analgetik dan sedatif setengah jam sebelum tidur. Lakukan masase pada daerah belakang, tutup jendela/pintu jika perlu. Tingkatkan aktivitas sehari-hari dan kurangi aktivitas sebelum tidur. Dan Pengetahuan kesehatan: jadwal tidur mengurangi stres, cemas, dan latihan relaksasi.

Selain itu, menurut Wilkinson dan Ahern (2011), intervensi untuk gangguan istirahat dan tidur yang bisa dilakukan kepada klien memiliki tujuan/kriteria evaluasi adalah klien akan melaporkan penurunan gejala deprivasi tidur (misalnya, konfusi, ansietas, mengantuk pada siang hari, gangguan perseptual, dan kelelahan).

Intervensi yang direkomendasikan untuk masalah gangguan istirahat dan tidur yaitu:

a. Mengidentifikasi dan melakukan tindakan yang dapat

meningkatkan tidur atau istirahat.

b. Mengidentifikasi faktor yang dapat menimbulkan deprivasi tidur (misalnya, nyeri, ketidakadekuatan aktivitas pada siang hari). c. Manajemen nyeri: mengatur penggunaan energi untuk mengatasi

atau mencegah keletihan dan mengoptimalkan fungsi.

d. Manajemen Medikasi: memfasilitasi penggunaan obat resep dan obat bebas yang aman dan efektif.

e. Manajemen Alam Perasaan: menciptakan keamanan, kestabilan, pemulihan, dan pemeliharaan klien yang mengalami disfungsi alam perasaan baik depresi maupun peningkatan alam perasaan.

f. Peningkatan Tidur: Memfasilitasi siklus tidur yang teratur.

g. Penyuluhan untuk klien: ajarkan dampak apnea tidur pada

keamanan dan kondisi psikologis. Ajarkan klien dan keluarga tentang faktor yang mengganggu tidur (misalnya, stres, gaya hidup kacau, kerja sif, suhu tubuh terlalu dingin atau terlalu panas).

Selain itu, menurut Potter dan Perry (2005), rencana asuhan individual hanya dapat dibuat setelah perawat memahami pola tidur klien yang terakhir (berdasarkan data objektif), persepsi klien tentang pola tidur tersebut, dan faktor-faktor yang mengganggu tidur. Perawat dan klien bersama-sama membuat intervensi yang realistik untuk meningkatkan istirahat dan tidur baik di rumah maupun di lingkungan pelayanan kesehatan. Pasangan tidur klien juga dapat memberikan saran yang bermanfaat.

Penting bagi rencana asuhan untuk memasukkan strategi-strategi yang tepat untuk lingkungan dan gaya hidup klien. Rencana yang efektif mencakup hasil yang akan dicapai dalam waktu yang realistik yang berfokus pada tujuan perbaikan kualitas tidur di rumah. Jenis perencanaan ini memerlukan waktu beberapa minggu untuk selesai. Perawat bermitra erat dengan klien dan orang dekat lainnya untuk memastikan bahwa terapi, seperti perubahan jadwal tidur atau perubahan lingkungan kamar tidur, merupakan hal yang realistik dan dapat dicapai.

Sifat dari gangguan tidur menentukan apakah rujukan ke pemberi layanan kesehatan tambahan perlu dilakukan atau tidak. Misalnya, jika pola tidur berhubungan dengan krisis situasional atau masalah emosional, perawat dapat merujuk klien ke perawat spesialis klinis psikiatrik, atau psikologis klinis untuk konseling. Apabila yang menjadi masalah adalah insomnia kronik, rujukan medis atau rujukan ke pusat tidur dapat dilakukan. Apabila perawat bekerja di tempat klien dan klien menerima rujukan untuk mendapatkan asuhan lanjutan setelah pemulangan, menawarkan informasi tentang masalah tidur akan bermanfaat bagi perawat kesehatan di rumah.

Keberhasilan terapi tidur tergantung dari pendekatan-pendekatan yang sesuai dengan gaya hidup klien dan sifat dari gangguan tidur. Tujuan dari rencana asuhan bagi klien yang memerlukan tidur atau istirahat adalah sebagai berikut:

a. Klien mendapatkan perasaan segar setelah tidur. b. Klien mendapatkan pola tidur yang sehat.

c. Klien memahami faktor-faktor yang meningkatkan atau mengganggu tidur.

d. Klien melakukan perilaku perawatan diri untuk menghilangkan

faktor-faktor yang menyebabkan gangguan tidur.

B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian

a. Anamnase

Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 didapatkan data atas nama Tn.H dengan umur 34 tahun, jenis kelamin laki-laki, status menikah, agama islam, pendidikan tamat SD, bekerja sebagai supir bus antar kota, alamat Jalan Bajak IV, kelurahan Harjosari II, Kecamatan Medan Amplas. Keluhan utama Tn.H keletihan, nyeri skala 3 di bagian pinggang, kurang istirahat dan tidur setelah bekerja malam selama 10 jam sebagai supir bus antar kota,. Klien mengatakan keletihan dan nyeri yang dirasakannya bisa dikurangi setelah meminum air rebusan rempah-rempah yang dibuat istrinya. Sebagian aktivitasnya terganggu seperti bersosialisasi dengan tetangganya menjadi berkurang.

Klien mengatakan kira-kira 2 tahun lalu ada benjolan dikepalanya dan dia tidak tahu penyebab dari benjolan tersebut. Dokter sempat menyarankan untuk melakukan operasi, tetapi klien menolak dan memilih berobat tradisional di daerah rumahnya. Klien mengatakan tidak mempunyai alergi apapun, dan klien pernah mendapatkan imunisasi campak dan polio saat masih kecil. Frekuensi makan klien perhari sebayak 3 kali dengan selera makan yang baik, klien pernah merasa mual dan muntah sekitar 2 bulan lalu dan klien berpikir penyebabnya dikarenakan masuk angin. Klien mandi 2 kali sehari yaitu siang dan sore hari, sikat gigi 2 kali sehari, gigi dan mulut tampak bersih, kuku tangan dan kaki klien tampak panjang dan kotor. Semua kegiatan atau aktivitas dilakukan secara mandiri. Pola BAB klien sebanyak 2 kali sehari dengan karakter feses berwarna kuning,

konsistensi semi padat dan tidak ada keluhan perdarahan dan diare. BAK sebanyak 5 kali sehari dengan karakteristik kuning, kadang-kadang putih jernih dan berbau khas, dan klien pernah merasakan nyeri saat BAK, klien tidak memiliki riwayat penyakit ginjal atau kandung kemih.

b. Pemeriksaan fisik

Tingkat kesadaran klien komposmentis, namun tampak keletihan. Klien memiliki tekanan darah 140/90 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, skala nyeri 3, suhu tubuh 37o C, tinggi badan 165 cm, berat badan 75 Kg. Konjungtiva mata tampak merah dan adanya lingkaran hitam disekitar mata klien.Refleks pupil terhadap cahaya normal, bola mata simetris, pergerakan bola mata normal.

c. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan diagnostik tidak dapat dilakukan kepada klien, dikarenakan klien tidak berada pada tempat pelayanan kesehatan.

2. Analisa data

Berdasarkan hasil pengkajian diatas, maka didapatkan data subjektif dan data objektif, penyebab, dan masalah keperawatan yang dicantumkan di dalam tabel berikut:

Tabel 1. Analisa Data Masalah Keletihan

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

1. Data subjektif:

Tn.H mengatakan letih dan kurang tidur setelah bekerja dimalam hari sebagai supir antar kota, dan terkadang tidurnya terganggu karena anaknya rewel, serta merasa nyeri dibagian

Situasional

Pekerjaan

Penggunaan fisik yang meningkat

Peningkatan sensitivitas

lanjutan

No. Data Penyebab Masalah Keperawatan

pinggangnya dikarenakan terlalu lama duduk.

Data objektif:

Tn. H umur 34 tahun, bekerja sebagai supir bus antar kota, konjungtiva mata merah, adanya lingkaran hitam disekitar mata.

TD: 140/90 mmHg HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit T : 37o C

terhadap nyeri yang meningkat

Waktu istirahat dan tidur berkurang

Keletihan

Selain masalah keletihan, ditemukan juga masalah lain yang dialami klien tercantum dalam tabel berikut:

Tabel 2. Analisa Data Masalah Nyeri

No. Data Penyebab Masalah keperawatan

2. Data subjektif:

Tn.H mengatakan nyeri dibagian pinggang. Tn.H

mengatakan bekerja

sebagai supir bus antar kota yang menyebabkan dia harus duduk lama dan

sering duduk dengan

posisi miring.

Data objektif: Skala nyeri 3,

Pekerjaan

Terlalu lama duduk

Cara duduk yang salah

Sakit pinggang

Penekanan/radiks syaraf

3. Rumusan masalah

Berdasarkan hasil pengkajian dan analisa data diatas didapatkan satu masalah yang sama dengan masalah yang direkomendasikan di konsep yaitu keletihan. Selain itu ditemukan juga masalah lain yaitu nyeri. Berdasarkan masalah yang didapatkan, penulis menegakkan diagnosa keletihan berhubungan dengan gangguan pemenuhan istirahat dan tidur, dan nyeri berhubungan dengan kompresi syaraf ditandai dengan keluhan punggung bawah.

No.

Data Penyebab Masalah Keperawatan

TD: 140/90 mmHg HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit

Proses inflamasi

Pengeluaran mediator kimia

(bradikinin, prostaglandin, dan

histamin)

Reseptor nyeri

Diteruskan ke thalamus

Korteks serebri

Proses transmisi dan modulasi

Nyeri dipersepsikan

4. Perencanaan

Berdasarkan masalah yang ditemukan dari analisa data diatas, maka penulis membuat rencana keperawatan dengan masalah keletihan yang tercantum dalam tabel berikut:

Tabel 3. Perencanaan Keperawatan Masalah Keletihan Hari/

tanggal

No. Dx. Perencanaan Keperawatan

Selasa/19 Mei 2015

1. Tujuan dan Kriteria Hasil: Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam, keletihan dapat berkurang atau hilang.

Kriteria Hasil:

a. Klien akan mengidentifikasi tindakan yang akan meningkatkan istirahat dan tidur.

b. Mendemonstrasikan kesejahteraan fisik dan psikologis.

c. Mencapai tidur yang adekuat tanpa menggunakan obat.

Rencana Tindakan Rasional

1. Lakukan pengkajian

masalah gangguan tidur klien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur.

2. Diskusikan bersama

klien dan keluarga

tentang cara

memodifikasi

lingkungan rumah

untuk mempertahankan aktivitas harian dan minimalkan keletihan.

1. Memberikan

informasi dasar dalam menentukan rencana keperawatan.

2. Memberikan

informasi dalam cara memodifikasi

lanjutan Hari/ tanggal

No. Dx Rencana Tindakan Rasional

Rabu/20 Mei 2015

1. 3. Ciptakan keadaan

tempat tidur yang

nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman.

4. Lakukan mandi air

hangat sebelum tidur.

5. Anjurkan makan yang

cukup satu jam

sebelum tidur.

6. Berikan susu hangat

sebelum tidur.

3. Meningkatkan tidur.

4. Meningkatkan tidur.

5. Meningkatkan tidur.

6. Meningkatkan tidur.

Kamis/21 Mei 2015

1. 7. Bunyi telepon dan

alarm dikecilkan.

8. Lakukan masase pada

daerah belakang, tutup jendela/pintu jika perlu. 9. Pengetahuan kesehatan:

jadwal tidur

mengurangi stres,

cemas, dan latihan

relaksasi.

7. Mengurangi

gangguan tidur.

8. Mengurangi

gangguan tidur.

9. Meningkatkan pola

Selain intervensi diatas, penulis juga membuat rencana keperawatan dengan masalah nyeri yang tercantum dalam tabel berikut:

Tabel 4. Perencana Keperawatan Masalah Nyeri Hari/

tanggal

No. Dx Perencanaan Keperawatan

Selasa/19 Mei 2015

2. Tujuan dan Kriteria Hasil: Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam nyeri dapat berkurang atau hilang

Kriteria Hasil:

a. Klien dapat mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang atau hilang

b. Klien tidak menyirangai kesakitan

c. Klien dapat melaporkan kebutuhan istirahat tidur tercukupi

d. TTV dalam batas normal

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji keluhan nyeri,

perhatikan lokasi,

intensitas nyeri, dan skala

2. Pantau tanda-tanda

vital

3. Jelaskan sebab dan

akibat nyeri pada klien serta keluarganya.

1. Untuk membantu

dalam pengkajian

pasien dan untuk

menentukan intervnsi yang dapat dilakukan

2. Respon autonomik

meliputi, perubahan

pada TD, nadi, RR,

yang berhubungan

dengan penghilangan nyeri

3. Dengan sebab dan

akibat nyeri

Hari/ tanggal

No. Dx. Rencana Tindakan Rasional

berpartisifasi dalam

perawatan untuk

mengurangi nyeri Rabu/20

Mei 2015

2. 4. Anjurkan istirahat

selama fase akut

5. Anjurkan teknik

distruksi dan relaksasi

6. Berikan situasi

lingkungan yang

kondusif

4. Mengurangi nyeri

yang diperberat oleh gerakan

5. Menurunkan

tegangan otot,

meningkatkan

relaksasi, dan

meningkatkan rasa

kontrol dan

kemampuan koping.

6. Memberikan

dukungan (fisik,

emosional,

meningkatkan rasa kontrol, kemampuan koping).

5. Implementasi

Setelah intervensi asuhan keperawatan dibuat, penulis melakukan implementasi sesuai dengan jadwal intervensi yang telah disusun. Tetapi tidak semua intervensi bisa dilakukan seperti intervensi ciptakan tempat tidur yang nyaman, bersih, dan bantal yang nyaman. Selain itu penulis juga melakukan implementasi yang tidak ada di intervensi yang disusun, seperti implementasi untuk mengatasi masalah nyeri klien, dilakukan pada hari kamis, tanggal 21 Mei 2015, dengan implementasi mengkaji tanda-tanda vital, mengajarkan teknik distruksi mendengarkan musik dan

bercengkrama dengan keluarga dan relaksasi masase pada bagian pinggang yang nyeri. Mengkaji tanda-tanda vital selalu dilakukan pada saat melakukan implementasi, meskipun tidak tercantum dalam intervensi sebelumnya.

6. Evaluasi

Tujuan dan kriteria hasil yang direncanakan pada dua masalah keperawatan yang ditemukan pada klien tidak sepenuhnya tercapai. Beberapa kendala penulis hadapi dalam pengelolaan kasus dengan prioritas masalah kebutuhan dasar Istirahat dan Tidur, hal tersebut terjadi karena beberapa sebab antara lain : terbatasnya waktu yang diberikan selama pengelolaan kasus, terbatasnya pengetahuan penulis tentang Istirahat dan Tidur, kendala-kendala yang penulis hadapi dapat diselesaikan atau dicari jalan keluarnya dengan adanya faktor pendukung seperti kooperatifnya klien dan keluarga saat penulis melakukan pengkajian sampai dengan evaluasi, serta dukungan dari teman-teman selama pengelolaan kasus dilaksanakan.

BAB III

Kesimpulan dan Saran A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil pembahasan diatas maka dapat disimpulkan hal sebagai berikut :

1. Penulis melakukan asuhan keperawatan dengan komprehensif dari

pengkajian didapatkan data antara lain : data subyektif yang meliputi Tn.H mengatakan letih dan kurang tidur setelah bekerja dimalam hari sebagai supir antar kota, dan terkadang tidurnya terganggu karena anaknya rewel, serta merasa nyeri dibagian pinggangnya dikarenakan terlalu lama duduk. Data objektif meliputi Tn.H umur 34 tahun, bekerja sebagai supir bus antar kota, konjungtiva mata merah, adanya lingkaran hitam disekitar mata, skala nyeri 3, TD: 140/90 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, T: 37o C.

2. Berdasarkan data yang ada penulis menentukan 2 diagnosa yaitu Keletihan berhubungan dengan gangguan pemenuhan istirahat dan tidur dan Nyeri berhubungan dengan kompresi syaraf ditandai dengan keluhan punggung bawah.

3. Rencana intervensi yang disusun tidak semua dapat di implementasikan pada klien sesuai dengan yang penulis rencanakan.

B. Saran

1. Bagi Keluarga

Keluarga adalah orang terdekat dari klien, diharapkan dapat saling bekerja sama dalam menemukan intervensi paling tepat untuk mengatasi masalah kebutuhan dasar istirahat dan tidur yang dialami klien.

2. Bagi Penulis

Perlu untuk menambah dan meningkatkan kemampuan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan prioritas masalah kebutuhan dasar istirahat dan tidur serta perlu memperbaiki agar karya tulis ini lebih sempurna.

Daftar Pustaka

Alimul, Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Buku 2. Jakarta: Salemba Medika.

Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 1. Jakarta: EGC.

Potter dan Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Volume 2. Jakarta: EGC.

Santosa, Budi. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006.

Jakarta: Prima Medika.

Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika.

Tarwoto dan Wartonah. 2010. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika.

Wilkinson & Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan NANDA, Intervensi NIC, Hasil Kriteria NOC.Edisi 9.Jakarta: EGC.

Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT 1. Pengkajian

I. BIODATA

Nama : Tn.H

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 34 Tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Supir Bus Antar Kota

Alamat : Jl. Bajak IV, kec. Harjosari II, Kel. Medan Amplas

Golongan Darah : O

II. KELUHAN UTAMA

Tn.H mengatakan merasa keletihan karena bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, Tn.H juga mengatakan merasa nyeri dibagian pinggangnya, dan kepala Tn.H terasa pusing.

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa penyebabnya :

Tn.H mengatakan keletihan yang dialaminya dikarenakan bekerja dimalam hari sebagai supir bus antar kota selama 10 jam, dan dia mempunyai anak yang rewel dirumah. Dan dia merasa nyeri dibagian pinggangnya dan Tn.H menganggap ini terjadi karena keletihan selama bekerja. Tn.H mengatakan dia tidur kurang lebih 2 jam selama dirumahnya.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Adanya rempah-rempah yang direbus istrinya, serta istrinya sering mengkusuknya.

B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :

Tn.H mengatakan merasa keletihan, dan kepalanya terasa pusing.

2. Bagaimana dilihat :

Tn.H terlihat keletihan, dan ada lingkaran hitam dibawah matanya. C. Severity

Akibat keletihan yang dialami Tn.H sebagian aktivitas Tn.H menjadi terganggu seperti bersosialisasi dengan tetangganya menjadi berkurang.

D. Time

Tn.H mengatakan keletihan yang dirasakannya terasa setelah dia pulang bekerja.

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Tn.H mengatakan kira-kira 2 tahun lalu ada benjolan dibagian kepalanya, dan Tn.H mengatakan tidak tahu penyebab adanya benjolan dikepalanya.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Dokter sempat menyarankan Tn.H untuk melakukan operasi, tetapi Tn.H menoak, dan memilih berobat tradisional di daerah ruamahnya.

C. Pernah dirawat/dioperasi

Tn.H mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit daerah Tanjung Murawa karena kecelakaan.

D. Lama dirawat

Tn.H dirawat kurang lebih satu hari satu malam. E. Alergi

Tn.H mengatakan tidak mempunyai alergi apapun. F. Imunisasi

Tn.H tidak ingat betul tentang status imunisasinya, Tn.H hanya mengingat dia pernah dapat imunisasi campak dan polio saat masih kecil.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua

Orang tua laki-laki dari Tn.H menderita penyakit gondok.

B. Saudara kandung

Tn.H meruapakan anak ke-4 dari 4 bersaudara. Riwayat kanker/tumor (-). Riwayat Kecelakaan berat (-).

C. Penyakit keturunan yang ada

Tn. H mengatakan bahwa tidak ada penyakit keturunan dalam keluarga.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Saudara perempuan.

E. Penyebab meninggal.

Penyakit tidak jelas.

VI.RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn.H mengatakan bahwa keletihan yang dialaminya dikarenakan pekerjaannya, rasa nyeri di pinggangnya dikarenakan masuk angin dan keletihan. Tn.H yakin keletihannya akan hilang setelah minum air rempah-rempah yang direbus istrinya. Oleh sebab itu Tn.H bisa menerima keadaannya.

B. Konsep Diri:

e. Gambaran diri : Tn. H dapat menerima gambaran dirinya

f. Ideal diri : Tn.H berharap dapat istirahat dan tidur dengan baik dan nyeri yang dirasakannya bisa hilang

g. Harga diri : Tidak ada gangguan harga diri yang berat

h. Peran diri : keletihan, serta nyeri yang dialami Tn.H tidak merubah perannya sebagai suami

i. Identitas : Tn.H sebagai suami dan ayah untuk anaknya.

C. Keadaan emosi : Keadaan emosi Tn.H stabil.Tn.H mampu

D. Hubungan sosial

j. Orang yang berarti : orang yang berarti bagi Tn.H adalah

keluarga, istri dan anaknya.

k. Hubungan dengan keluarga: Hubungan Tn.H dengan keluarganya

berjalan dengan baik dan harmonis.

l. Hubungan dengan orang lain: Hubungan Tn.H dengan orang lain berjalan dengan baik. Ini dibuktikan dengan keakuran keluarga Tn.H dengan tetangga-tetangganya.

m. Hambatan berhubungan dengan orang lain: Karena tuntutan

pekerjaannya, keletihan dan nyeri yang dialaminya setelah pulang bekerja menghambat aktivitas yang mungkin bisa dilakukannya.

E. Spritual

n. Nilai dan keyakinan : Tn.H menganut agama Islam dan nilai-nilai

o. Kegiatan ibadah : Keletihan dan nyeri yang dialaminya tidak

menghambat rutinitas ibadahnya, seperti shalat, mengaji Al-qur’an, dll. VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran Tn.H komposmentis namun Tn.H terlihat keletihan.. B. Tanda-tanda vital

p. Suhu tubuh : 370 C

q. Tekanan darah : 140/90 mmHg

r. Nadi : 80 x/menit

s. Pernafasan : 20 x/menit

t. Skala nyeri : 3

u. TB : 165 cm

v. BB : 75 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe

Kepela dan rambut

w. Bentuk : Simetris

x. Ubun-ubun : Letak ditengah, tidak ada nyeri tekan

Rambut

z. Penyebaran dan keadaan rambut : Warna rambut hitam dengan

penyebaran yang merata diseluruh kepala.

aa. Bau : Tidak ada bau tidak sedap

bb.Warna kulit : Putih Kecoklatan

Wajah

cc. Warna kulit : Kecoklatan

dd.Struktur Wajah : Bentuk wajah oval, simetris Mata

ee. Kelengkapan dan kesimetrisan : Bola mata simetris, pergerakan bola mata normal

ff. Palpebra : Tidak dikaji

gg.Konjungtiva dan sklera : warna merah, skelera tidak ikterik

hh.Pupil : reflek terhadap cahaya normal

ii. Cornea dan iris : cornea bening

jj. Visus : tidak dikaji

kk.Tekanan bola mata : tidak dikaji

Hidung

ll. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan

mm. Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip.

nn.Cuping hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung

Telinga

oo.Bentuk telinga : bentuk daun telinga normal, simetris

pp.Ukuran telinga : Normal

qq.Lubang telinga : Tidak ada serumen maupun cairan

rr. Ketajaman pendengaran : Tidak dikaji Mulut dan faring

ss. Keadaan bibir : lembab, tidak pecah-pecah, berwarna

merah kehitaman, tidak ada tanda sianosis

uu.Keadaan lidah : bersih, normal, kekuatan otot lidah baik, fungsi pengecapan baik

vv.Orofaring : Ovula simetris

Leher

ww. Posisi trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada massa

ataupun nyeri tekan

xx.Thyroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid

yy.Suara : suara jelas, tidak ada gangguan komunikasi

zz. Kelenjar limpe : tidak dikaji

aaa. Vena jugularis : teraba, kuat, teratur

bbb. Denyut nadi karotis : teraba, kuat, teratur Pemeriksaan intengumen

ccc. Kebersihan : bersih

ddd. Kehangatan : hangat, suhu permukaan kulit 36, 90 C

eee. Warna : Kecoklatan

fff.Turgor : Kembali <3 detik

ggg. Kelembaban : Lembab, tidak ada tanda kulit kering

hhh. Kelainan pada kulit : Tidak ada

Pemeriksaan payudara dan ketiak

iii. Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji

jjj. Warna payudara dan areola : tidak dikaji

kkk. Kondisi payudara dan puting : tidak dikaji

lll. Produksi ASI : tidak dikaji

mmm. Aksila dan clavicula : tidak dikaji

Pemeriksaan thoraks/dada

nnn. Inspeksi thoraks : normal

ooo. Pernafasan (frekuensi, irama) : RR : 20 x/menit, irama normal

ppp. Tanda kesulitan bernafas : Tidak ada gangguan

Pemeriksaan paru

qqq. Palpasi getaran suara : Tidak dikaji

rrr.Perkusi : tidak dikaji

Pemeriksaan jantug

ttt. Inspeksi : Tidak ada pembengkakan jantung. uuu. Palpasi : Tidak ada pulpasi

vvv. Perkusi : Tidak dikaji

www. Auskultasi : Bunyi jantung normal Lub-Dub

Pemeriksaan abdomen

xxx. Inspeksi (bentuk, benjolan) : Bentuk simetris, cekung. Tidak ada pembengkakan di abdoment.

yyy. Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien) : Tidak ada nyeri tekan pada daerah suprapubik, tidak ada benjolan atau teraba massa abnormal.

zzz. Perkusi (suara abdomen) : Tidak dikaji

aaaa. Auskultasi : Tidak dikaji

Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema) :

Kesimetrisan otot : Ekstremtias atas : simetris kiri dan kanan Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan Pemeriksaan edema : tidak ada edema

Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) :

Tingkat kesadaran : Composmentis

N I : Normosmia, fumgsi penciuman tidak ada kelainan

N II : Tes ketajaman penglihatan normal

N III, IV, VI : Pupil isokor Ø 4 mm, pergerakan bola mata normal

N V : Sensori wajah dan pergerakan rahang saat mengunyah

normal

N VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris

N VIII : Ketajaman pendengaran baik

N IX, X : Kemampuan menelan baik

Fungsi motoris : Tidak ada kelainan

Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,

Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tenson achiles, plantar) : Tidak dikaji.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

bbbb. Frekuensi makan/hari : 3 x/hari

cccc. Nafsu/selera makan : Baik

dddd. Nyeri ulu hati : Tidak ada

eeee. Alergi : tidak ada riwayat alergi

ffff. Mual dan muntah : Tn.H pernah mengalami mual

muntah 2 bulan yang lalu.

gggg. Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : Tidak

ada

hhhh. Jumlah dan jenis makan : 1,5-2 piring/1 kali makan, menu

biasa

iiii.Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, menguyah) : Tidak

ada

II. Pearwatan diri/personal hygiene

jjjj.Kebersihan tubuh : Tn.H mandi 2 kali/hari, siang

dengan sore hari, rambut Tn.H tampak acak-acakan.

kkkk. Kebersihan gigi dan mulut : Tn. H sikat gigi 2 x/hari, gigi dan mulut tampak bersih

llll.Kebersihan kuku kaki dan tangan : Kuku tangan dan kaki Tn.H tampak kotor dan panjang.

III.Pola kegiatan/Aktivitas

mmmm. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti

pakaian dilakukan secara mandiri, sebagahagian, atau total.

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi 

Makan 

BAB 

Ganti pakaian 

nnnn. Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit.

Untuk aktivitas ibadah Tn.H tidak mengalami kesulitan. Tn.H menjalankan ibadahnya seperti biasanya.

IV.Pola eliminasi

1. BAB

oooo. Pola BAB : 2 kali sehari

pppp. Karakter feses : Berwarna kuning, konsistensi semi padat

qqqq. Riwayat perdarahan : Tidak pernah

rrrr. BAB terakhir : 1 hari sebelum tanggal pengkajian

ssss. Diare : tidak ada

tttt.Penggunaan laktasif : tidak ada

2. BAK

uuuu. Pola BAK : 5 kali sehari

vvvv. Karakte urine : Kuning, kadang-kadang putih jernih, cair dan berbau khas

wwww. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tn.H pernah

merasakan nyeri saat BAK

xxxx. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Tidak ada

yyyy. Penggunaan diuretik : tidak ada

PELAKSANAAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi Keperawatan

Evaluasi 1. Selasa/ 19

Mei 2015

10.00 wib

10.20 wib

1. Melakukan pengkajian

masalah gangguan tidur klien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur. Gangguan tidur klien

termasuk dalam

masalah deprivasi tidur yaitu tidak bisa tidur.

Menanyakan kepada

klien tentang

kenyamanan klien saat

tidur. Menanyakan

klien tentang penyebab kurang tidur klien.

2. Mendiskusikan

bersama klien dan

keluarga tentang cara memodifikasi

lingkungan rumah

untuk mempertahankan aktivitas harian dan minimalkan keletihan.

S: Klien mengatakan letih dikarenakan dia bekerja malam sebagai supir bus antar kota selama 10 jam dan tidur kurang lebih 2 jam. O: Klien tampak letih, Konjungtiva merah, ada lingkaran hitam disekitar mata.

TD: 140/90 mmHg

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1. Berikan tempat tidur

dan bantal nyaman dan bersih.

2. Anjurkan klien untuk mandi air hangat. 3. Anjurkan klien untuk

makan yang cukup sebelum tidur

4. Anjurkan klien

minum susu sebelum tidur.

No. Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi Keperawatan

Evaluasi 2. Selasa/ 19

Mei 2015

10.30 wib

10.45 ib

10.55 ib

3. Mengkaji keluhan

nyeri, perhatikan lokasi, intensitas nyeri, dan skala.

Menanyakan lokasi

nyeri yang dirasakan

S: Klien mengatakan

nyeri dibagian

pinggangnya. O: Skala nyeri: 3. TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit,

No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

2. _{Rabu/20 10.35 4. Menganjurkan istirahat S: Klien mengatakan nyeri} oleh klien. Menanyakan

skala nyeri yang

dirasakan klien dengan

menunjukkan media

angka 0-10 untuk

menentukan skala

nyeri.

4. Memantau tanda-tanda

vital.

5. Menjelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya.

HR: 75 x/menit, T: 37o C.

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan.

1. Anjurkan istirahat

selama fase akut.

2. Anjurkan dan ajarkan

teknik relaksasi.

3. Beri situasi

lingkungan yang

kondusif. No.

Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 1. Rabu/20 Mei 2015 10.00 wib 10.20 wib 10.25 wib 10.30 wib

1. Menganjurkan untuk

melakukan mandi air hangat sebelum tidur.

2. Menganjurkan makan

yang cukup satu jam sebelum tidur.

3. Menganjurkan

memberi susu hangat sebelum tidur.

S: Klien mengatakan istirahat dan tidurnya sudah mulai terpenuhi. O: Klien tampak lebih segar dari sebelumnya. TD: 120/80 mmHg.

A: Masalah teratasi

sebagian No.

Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi Keperawatan

Evaluasi

P: Intervensi dilanjutkan

1. Anjurkan dan ajarkan

masase pada daerah belakang.

2. Berikan pengetahuan

kesehatan tentang

jadwal tidur

mengurngi sters,

cemas, dan latihan relaksasi.

Mei 2015 wib

10.40 wib

10.45 wib

selama fase akut

5. Menganjurkan teknik

distruksi: membaca

Al-Quran jika nyeri

dirasakan.

6. Menganjurkan teknik

relaksasi: konpres air

hangat di bagian

pinggang yang nyeri.

yang dirasakan berkurang. O: Klien tampak lebih segar.

Skala nyeri: 2 TD: 120/80 mmHg.

A: Masalah teratasi

sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan

1. Periksa tanda-tanda

vital.

2. Ajarkan teknik

distraksi.

3. Ajarkan teknik

relaksasi.

No. Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 1. _Kamis/ 21 Mei 2015 10.00 wib 10.05 wib 10.20 wib

1. Menganjurkan agar

bunyi telepon dan

alarm dikecilkan.

2. Melakukan masase

pada daerah belakang, tutup jendela/pintu jika perlu.

3. Memberikan

pengetahuan kesehatan tentang jadwal tidur

mengurangi stres,

cemas, dan latihan

relaksasi.

S: Klien mengatakan

istirahat dan tidurnya

sudah membaik, Klien

mengatakan melakukan

semua yang telah diajarkan perawat kepadanya.

O: Klien tampak segar. TD: 120/80 mmHg. HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit.

Lingkaran hitam disekitar mata mulai hilang.

A: Masalah teratasi

oleh klien dan keluarga. 2. _Kamis/

21 Mei 2015

10.30 wib 10.45

wib

10.55 wib

1. Mengkaji tanda-tanda

vital.

2. Mengajarkan teknik

distruksi:

mendengarkan musik

jika nyeri terasa,

bercengkrama dengan

keluarga jika nyeri

terasa.

3. Mengajarkan teknik

relaksasi: melakukan

masase pada daerah pinggang yang sakit.

S: Klien mengatakan nyeri sudah jarang dirasakan. Klien mengatakan akan

melakukan teknik-teknik

yang diajarkan perawat

untuk menghilangkan

nyeri.

O: klien tampak segar TD: 120/80 mmHg HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit Skala nyeri: 0 A: Masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan klien dan keluarga.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

1. Selasa/ 19 Mei 2015

10.00 wib

10.20 wib

1. Melakukan pengkajian

masalah gangguan tidur klien, karakteristik, dan penyebab kurang tidur. Gangguan tidur klien

termasuk dalam

masalah deprivasi tidur yaitu tidak bisa tidur.

Menanyakan kepada

klien tentang

kenyamanan klien saat

tidur. Menanyakan

klien tentang penyebab kurang tidur klien.

2. Mendiskusikan

bersama klien dan

keluarga tentang cara memodifikasi

lingkungan rumah

untuk mempertahankan aktivitas harian dan minimalkan keletihan.

S: Klien mengatakan letih dikarenakan dia bekerja malam sebagai supir bus antar kota selama 10 jam dan tidur kurang lebih 2 jam. O: Klien tampak letih, Konjungtiva merah, ada lingkaran hitam disekitar mata.

TD: 140/90 mmHg

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1. Berikan tempat tidur

dan bantal nyaman dan bersih.

2. Anjurkan klien untuk mandi air hangat. 3. Anjurkan klien untuk

makan yang cukup sebelum tidur

4. Anjurkan klien

minum susu sebelum tidur.

No. Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi

Keperawatan

Evaluasi

2. Selasa/ 19 Mei 2015

10.30 wib

10.45 ib

10.55 ib

3. Mengkaji keluhan

nyeri, perhatikan lokasi, intensitas nyeri, dan skala.

Menanyakan lokasi

nyeri yang dirasakan

S: Klien mengatakan

nyeri dibagian

pinggangnya. O: Skala nyeri: 3. TD: 120/80 mmHg, RR: 20 x/menit,

No. Dx Hari/ tanggal Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi

2. _{Rabu/20 10.35 4. Menganjurkan istirahat S: Klien mengatakan nyeri} oleh klien. Menanyakan

skala nyeri yang

dirasakan klien dengan

menunjukkan media

angka 0-10 untuk

menentukan skala

nyeri.

4. Memantau tanda-tanda

vital.

5. Menjelaskan sebab dan akibat nyeri pada klien serta keluarganya.

HR: 75 x/menit, T: 37o C.

A: Masalah belum

teratasi

P: Intervensi

dilanjutkan.

1. Anjurkan istirahat

selama fase akut.

2. Anjurkan dan ajarkan

teknik relaksasi.

3. Beri situasi

lingkungan yang

kondusif. No.

Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi

Keperawatan Evaluasi 1. Rabu/20 Mei 2015 10.00 wib 10.20 wib 10.25 wib 10.30 wib

1. Menganjurkan untuk

melakukan mandi air hangat sebelum tidur.

2. Menganjurkan makan

yang cukup satu jam sebelum tidur.

3. Menganjurkan

memberi susu hangat sebelum tidur.

S: Klien mengatakan istirahat dan tidurnya sudah mulai terpenuhi. O: Klien tampak lebih segar dari sebelumnya. TD: 120/80 mmHg.

A: Masalah teratasi

sebagian No.

Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi Keperawatan

Evaluasi

P: Intervensi dilanjutkan

1. Anjurkan dan ajarkan

masase pada daerah belakang.

2. Berikan pengetahuan

kesehatan tentang

jadwal tidur

mengurngi sters,

cemas, dan latihan relaksasi.

Mei 2015 wib

10.40 wib

10.45 wib

selama fase akut

5. Menganjurkan teknik

distruksi: membaca

Al-Quran jika nyeri

dirasakan.

6. Menganjurkan teknik

relaksasi: konpres air

hangat di bagian

pinggang yang nyeri.

yang dirasakan berkurang. O: Klien tampak lebih segar.

Skala nyeri: 2 TD: 120/80 mmHg.

A: Masalah teratasi

sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan

1. Periksa tanda-tanda

vital.

2. Ajarkan teknik

distraksi.

3. Ajarkan teknik

relaksasi.

No. Dx

Hari/ tanggal

Pukul Implementasi Keperawatan Evaluasi 1. _Kamis/ 21 Mei 2015 10.00 wib 10.05 wib 10.20 wib

1. Menganjurkan agar

bunyi telepon dan

alarm dikecilkan.

2. Melakukan masase

pada daerah belakang, tutup jendela/pintu jika perlu.

3. Memberikan

pengetahuan kesehatan tentang jadwal tidur

mengurangi stres,

cemas, dan latihan

relaksasi.

S: Klien mengatakan

istirahat dan tidurnya

sudah membaik, Klien

mengatakan melakukan

semua yang telah diajarkan perawat kepadanya.

O: Klien tampak segar. TD: 120/80 mmHg. HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit.

Lingkaran hitam disekitar mata mulai hilang.

A: Masalah teratasi

oleh klien dan keluarga. 2. _Kamis/

21 Mei 2015

10.30 wib 10.45

wib

10.55 wib

1. Mengkaji tanda-tanda

vital.

2. Mengajarkan teknik

distruksi:

mendengarkan musik

jika nyeri terasa,

bercengkrama dengan

keluarga jika nyeri

terasa.

3. Mengajarkan teknik

relaksasi: melakukan

masase pada daerah pinggang yang sakit.

S: Klien mengatakan nyeri sudah jarang dirasakan. Klien mengatakan akan

melakukan teknik-teknik

yang diajarkan perawat

untuk menghilangkan

nyeri.

O: klien tampak segar TD: 120/80 mmHg HR: 80 x/menit RR: 20 x/menit Skala nyeri: 0 A: Masalah teratasi

P: Intervensi dilanjutkan klien dan keluarga.