20170810082044BORANG PEMOHONANLUAR KAMPUS UNTUK PELAJAR TAHUN PERTAMA

UPM/BHEP/SPeP/BR011

SEKSYEN PENEMPATAN PELAJAR
BAHAGIAN HAL EHWAL PELAJAR
UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
Tel : 8946 6073

Fax : 8946 6472

BORANG PEMOHONAN PENGINAPAN TINGGAL LUAR KAMPUS
PELAJAR BAHARU SEMESTER 1 SESI 2017/2018

Lekatkan
gambar saiz
passport
A. MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

Kolej Kediaman Asal:
Nama:

No. Matrik:

Program:
Jantina: Lelaki/Perempuan
Bangsa :

Agama:

Emel:
Nama Bapa/Penjaga
Pekerjaan Bapa/Penjaga
Alamat Tetap:

No. Tel Rumah:
Alamat Kediaman Yang Akan Diduduki :

Ulasan:

Taraf Perkahwinan
No.KP:
Bujang/Berkahwin

Warganegara:
No. Tel Bimbit:
No. Tel Bimbit:
No. Tel Pej:

Saya mengakui segala maklumat yang diberi dalam borang ini adalah benar

T.T Pelajar: ______________________________

Tarikh :_________________

B. KELULUSAN TIMBALAN NAIB CANSELOR (HAL EHWAL PELAJAR DAN ALUMNI)

DILULUS

/

TIDAK DILULUS

Tandatangan & Cap

Tarikh :