LAPAN lhkpn eselon I
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 8 dari 22
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA *)
Kode Jenis:
1. Logam Mulia
2. Batu Mulia
3. Barang-barang Seni dan Antik
1.1. Emas Batangan
2.1. Intan
3.1. Barang-barang seni
1.2. Emas Perhiasan
2.2. Berlian
3.2. Barang-barang antik
1.3. Platina Batangan
2.3. Batu Mulia Lainnya
4. Benda Bergerak Lainnya
4.1. Perabotan Rumah Tangga
4.2. Barang Elektronik
4.3. Alat Musik / Olah Raga
1.4. Platina Perhiasan
4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
Jenis
Perubahan 1)
2
1. Yang 1
Bersangkutan
Kode
Jenis
3
No.
2. Isteri / Suami
3. Anak
4. Lainnya
1.
1
2
3
4
5
6
7
2.
11
11
4.1.
4.1.
4.2.
4.2.
1.1.
1.2.
Nama Harta
Kekayaan
4
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
5
FURNITURE DAN
PERABOTAN
RUMAH TANGGA
ORBITA ROSWINTIARTI
Jumlah /
Satuan
7
Saat Transaksi /
Kejadian
8
11
1987 - 2010
ORBITA ROSWINTIARTI
11
2009
1
22
4.2.
4.2.
ORBITA ROSWINTIARTI
HANDPHONE
11
2015
1
9
10
Rp.
25.000.000
Rp.
12.500.000
Rp.
12.000.000
Rp.
5.000.000
Rp.
4.500.000
Rp.
4.000.000
Tgl-Bln-Thn
Yang
Bersangkutan
1.1.
Yang
Bersangkutan
4.2.
Nilai Jual Saat Pelaporan
Tgl-Bln-Thn
Yang
Bersangkutan
1.1.
Yang
Bersangkutan
3.
Nilai Perolehan / Nilai Jual
Tgl-Bln-Thn
Ya ng
Bers a ngkuta n
1.1.
Yang
Bersangkutan
LAPTOP
1.3.
1.4.
1.5.
2.1.
2.2.
2.3.
3.1.
3.2.
4.1.
Asal Usul
Kekayaan 2)
6
4.3.
4.4.
4.
Rp.
Rp.
Tgl-Bln-Thn
1)
Keterangan:
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan.
2)
Jenis Perubahan:
1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya.
Asal Usul kekayaan:
1. Hasil Sendiri.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Penambahan data baru.
2. Warisan.
6. Warisan dan Hibah.
3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.
3. Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan.
4. Hasil Sendiri dan Warisan.
5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.
6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan.
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:
Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:
Nama
:
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
Nama
:
NHK
:
105073
Jabatan
:
Tanggal
:
Tanda Tangan
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 10 dari 22
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *)
Kode Jenis:
11
22
33
No.
Jenis
Perubahan 1)
Kode
Jenis
1
2
3
1.
1
11
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri / Suami
3. Anak
4. Lainnya
1
2
3
1
2.
4
5
6
77
3.
Lokasi Penyimpanan
Negara
Tempat
4
INDONESIA
5
2)
1. Uang Tunai
2. Deposito
4. Tabungan
5. Setara Kas Lainnya
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Asal Usul
Kekayaan 3)
Nama Bank / Lembaga
Penyimpanan
6
7
8
ORBITA ROSWINTIARTI
11
3. Giro
Tahun Buka /
Tutup
Rekening **)
9
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan 4)
10
11
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
44
22
US $
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
1
44
22
US $
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
4.
1
44
22
US $
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
Keterangan:
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
**) Coret yang tidak perlu.
Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan.
US $
1)
2)
Jenis Perubahan:
Tempat Penyimpanan:
1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya.
1. Rumah
2. Penambahan rekening baru.
2. Bank
3. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi.
3. Deposit Box.
4. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan.
5. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.
6. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan.
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:
:
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
Nama
:
NHK
:
105073
Jabatan
:
Tanggal
:
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
3)
4)
Asal Usul kekayaan:
Isilah salah satu
1. Hasil Sendiri.
(Rp atau US$)
2. Warisan.
3. Hibah.
4. Hasil Sendiri dan Warisan.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
6. Warisan dan Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:
Nama
Tanda Tangan
5.000.000
Tanda Tangan
Halaman ke 8 dari 22
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA *)
Kode Jenis:
1. Logam Mulia
2. Batu Mulia
3. Barang-barang Seni dan Antik
1.1. Emas Batangan
2.1. Intan
3.1. Barang-barang seni
1.2. Emas Perhiasan
2.2. Berlian
3.2. Barang-barang antik
1.3. Platina Batangan
2.3. Batu Mulia Lainnya
4. Benda Bergerak Lainnya
4.1. Perabotan Rumah Tangga
4.2. Barang Elektronik
4.3. Alat Musik / Olah Raga
1.4. Platina Perhiasan
4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
Jenis
Perubahan 1)
2
1. Yang 1
Bersangkutan
Kode
Jenis
3
No.
2. Isteri / Suami
3. Anak
4. Lainnya
1.
1
2
3
4
5
6
7
2.
11
11
4.1.
4.1.
4.2.
4.2.
1.1.
1.2.
Nama Harta
Kekayaan
4
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
5
FURNITURE DAN
PERABOTAN
RUMAH TANGGA
ORBITA ROSWINTIARTI
Jumlah /
Satuan
7
Saat Transaksi /
Kejadian
8
11
1987 - 2010
ORBITA ROSWINTIARTI
11
2009
1
22
4.2.
4.2.
ORBITA ROSWINTIARTI
HANDPHONE
11
2015
1
9
10
Rp.
25.000.000
Rp.
12.500.000
Rp.
12.000.000
Rp.
5.000.000
Rp.
4.500.000
Rp.
4.000.000
Tgl-Bln-Thn
Yang
Bersangkutan
1.1.
Yang
Bersangkutan
4.2.
Nilai Jual Saat Pelaporan
Tgl-Bln-Thn
Yang
Bersangkutan
1.1.
Yang
Bersangkutan
3.
Nilai Perolehan / Nilai Jual
Tgl-Bln-Thn
Ya ng
Bers a ngkuta n
1.1.
Yang
Bersangkutan
LAPTOP
1.3.
1.4.
1.5.
2.1.
2.2.
2.3.
3.1.
3.2.
4.1.
Asal Usul
Kekayaan 2)
6
4.3.
4.4.
4.
Rp.
Rp.
Tgl-Bln-Thn
1)
Keterangan:
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan.
2)
Jenis Perubahan:
1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya.
Asal Usul kekayaan:
1. Hasil Sendiri.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
2. Penambahan data baru.
2. Warisan.
6. Warisan dan Hibah.
3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual.
3. Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan.
4. Hasil Sendiri dan Warisan.
5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.
6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan.
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:
Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:
Nama
:
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
Nama
:
NHK
:
105073
Jabatan
:
Tanggal
:
Tanda Tangan
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
Tanda Tangan
LHKPN MODEL KPK-B
Halaman ke 10 dari 22
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *)
Kode Jenis:
11
22
33
No.
Jenis
Perubahan 1)
Kode
Jenis
1
2
3
1.
1
11
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri / Suami
3. Anak
4. Lainnya
1
2
3
1
2.
4
5
6
77
3.
Lokasi Penyimpanan
Negara
Tempat
4
INDONESIA
5
2)
1. Uang Tunai
2. Deposito
4. Tabungan
5. Setara Kas Lainnya
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Asal Usul
Kekayaan 3)
Nama Bank / Lembaga
Penyimpanan
6
7
8
ORBITA ROSWINTIARTI
11
3. Giro
Tahun Buka /
Tutup
Rekening **)
9
Nomor Rekening
Saldo Saat Pelaporan 4)
10
11
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
44
22
US $
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
1
44
22
US $
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
4.
1
44
22
US $
Rp.
11
YgBersangkutan
Bersangkutan
1.1.
Yg
Keterangan:
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
**) Coret yang tidak perlu.
Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan.
US $
1)
2)
Jenis Perubahan:
Tempat Penyimpanan:
1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya.
1. Rumah
2. Penambahan rekening baru.
2. Bank
3. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi.
3. Deposit Box.
4. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan.
5. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum.
6. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan.
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:
:
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
Nama
:
NHK
:
105073
Jabatan
:
Tanggal
:
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
3)
4)
Asal Usul kekayaan:
Isilah salah satu
1. Hasil Sendiri.
(Rp atau US$)
2. Warisan.
3. Hibah.
4. Hasil Sendiri dan Warisan.
5. Hasil Sendiri dan Hibah.
6. Warisan dan Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:
Nama
Tanda Tangan
5.000.000
Tanda Tangan