Lampiran KMK 485 KMK 03 2003
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Praktek Konsultan Pajak
Yth. Direktur Jenderal Pajak
Di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ...............................................
2. Tempat/ tanggal lahir
: ...............................................
3. Warga Negara
: ...............................................
4. Pendidikan terakhir
: ...............................................
5. No. Kartu Tanda Penduduk : ...............................................
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...............................................
7. Alamat dan No. Telp.
: ...............................................
Rumah
...............................................
8. Nama Kantor
: ...............................................
9. Alamat dan No. Telp.
: ...............................................
Kantor
...............................................
10. Nomor Surat Izin Praktek : ...............................................
(bagi yang meningkatkan)
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktek untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.
Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan :
Daftar riwayat hidup/ pengalaman kerja dan riwayat pendidikan;
Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
Fotokopi Piagam atau Sertifikat Konsultan Pajak yang terakhir dan telah dilegalisir;
Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
Pas foto terakhir berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir;
Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak yang telah dilegalisir;
Surat pernyataan tidak terikat dengan pekerjaan/ jabatan pada Instansi/ Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha Milik
Negara/ Daerah;
9. Surat Keterangan telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pelayanan
Pajak dimana pemohon terdaftar;
10. Surat pernyataan kesanggupan akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia dan tunduk kepada Anggaran
Dasar/ Anggaran Rumah Tangga serta Kode Etik Ikatan Konsultan Pajak Indonesia dan mendapat rekomendasi dari IKPI.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
...............................................
Pemohon
(...............................................)
LAMPIRAN II-1
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
DAFTAR RIW AYAT HIDUP
Nama
Tempat/ tanggal lahir
Tempat tinggal
Pendidikan
(cantumkan tahun lulus)
:
:
:
:
Pendidikan Konsultan Pajak :
Pengalaman Kerja
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan akan kami pertanggungjawabkan bilamana diperlukan.
......................................, 20.........
(...............................................)
LAMPIRAN II-2
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ...............................................
Pekerjaan
: ...............................................
Alamat kantor
: ...............................................
No. Telepon kantor
: ...............................................
Alamat Rumah
: ...............................................
No. Telepon Rumah
: ...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/ jabatan pada Pemerintah/ Lembaga
Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/ Daerah.
Apabila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.
......................................, 20.........
METERAI
Rp.6000
(...............................................)
LAMPIRAN II-3
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............
SURAT KETERANGAN
NO.
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Kantor Pelayanan Pajak ...................................... menerangkan bahwa :
Nama
NPWP
Alamat dan No. Telp.
Rumah
:
:
:
Nama Kantor
:
Alamat dan No. Telp. Kantor :
Nomor Izin Praktek
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
Telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik sesuai dengan Undang-undang yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......................................, 20.........
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...............................................
...............................................
NIP
LAMPIRAN II-3
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ...............................................
Pekerjaan
: ...............................................
Alamat kantor
: ...............................................
No. Telepon kantor
: ...............................................
Alamat Rumah
: ...............................................
No. Telepon Rumah
: ...............................................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.
2. Saya akan tunduk pada Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga dan Kode Etik yang dibuat oleh Ikatan
Konsultan Pajak Indonesia.
Demikian saya buat pernyataan ini dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, untuk dipergunakan
sebagai pertimbangan pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.
Telah mendapat rekomendasi :
Ketua IKPI ...........................
(...............................................)
......................................, 20.........
METERAI
Rp.6000
(...............................................)
LAMPIRAN III-1
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak Orang Pribadi :
SURAT KUASA
Nomor : ..................... tanggal ................
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Alamat
Nomor KTP
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak :
Nama lengkap
Alamat
NPWP
Nomor Izin Praktek
Nomor Tanda Pengenal
:
:
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
1. Pusat
: ....................
2. Cabang
: ....................
...............................................
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
untuk memberikan jasa Konsultan Pajak, berupa .........................................
.........................................
.........................................
berkenaan dengan jenis pajak ................ tahun/ masa pajak .......................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Kuasa
(...............................................)
...............................................
Yang Membuat Surat Kuasa
Meterai
Rp.6000
(...............................................)
...............................................
LAMPIRAN III-2
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak Badan :
SURAT KUASA
Nomor : .....................
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Alamat
Nomor KTP
Merek Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak :
Nama lengkap
Alamat
NPWP
Nomor Izin Praktek
Nomor Tanda Pengenal
:
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
1. Pusat
: ....................
2. Cabang
: ....................
...............................................
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
untuk memberikan jasa Konsultan Pajak, berupa .........................................
.........................................
.........................................
berkenaan dengan jenis pajak ................ tahun/ masa pajak .......................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................., tanggal ...................
Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa
(...............................................)
...............................................
Meterai
Rp.6000
(...............................................)
...............................................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
LAPORAN TAHUNAN KONSULTAN PAJAK TAHUN ....................
Nama Konsultan
Nomor Surat Izin Praktek
Sertifikat
Nomor Pokok Wajib Pajak
Nama Kantor
Alamat Kantor
Terdaftar Pada KPP
:
:
:
:
:
:
:
A. PAJAK-PAJAK PRIBADI (TAHUN TERAKHIR)
1. SPT Tahunan tahun ......... telah dimasukkan pada tanggal
2. Total Pajak Penghasilan terutang/ dibayar
3. Jumlah PPN yang telah disetor
B. DAFTAR WAJIB PAJAK YANG MENJADI LANGGANAN
Nama Wajib Pajak
Alamat
NPWP/ PKP
No.
Jenis Usaha
Jenis Urusan
.............................................
Tanda tangan
.............................................
(Nama Konsultan)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ttd.
BOEDIONO
Keterangan
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Praktek Konsultan Pajak
Yth. Direktur Jenderal Pajak
Di Jakarta
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
: ...............................................
2. Tempat/ tanggal lahir
: ...............................................
3. Warga Negara
: ...............................................
4. Pendidikan terakhir
: ...............................................
5. No. Kartu Tanda Penduduk : ...............................................
6. Nomor Pokok Wajib Pajak : ...............................................
7. Alamat dan No. Telp.
: ...............................................
Rumah
...............................................
8. Nama Kantor
: ...............................................
9. Alamat dan No. Telp.
: ...............................................
Kantor
...............................................
10. Nomor Surat Izin Praktek : ...............................................
(bagi yang meningkatkan)
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktek untuk dapat melakukan pekerjaan sebagai Konsultan Pajak.
Untuk melengkapi permohonan di atas, bersama ini saya lampirkan :
Daftar riwayat hidup/ pengalaman kerja dan riwayat pendidikan;
Fotokopi ijazah terakhir yang telah dilegalisir;
Fotokopi Piagam atau Sertifikat Konsultan Pajak yang terakhir dan telah dilegalisir;
Surat Keterangan Berkelakuan Baik yang dikeluarkan oleh instansi yang berwenang;
Pas foto terakhir berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4 (empat) lembar dan 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir;
Fotokopi Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak yang telah dilegalisir;
Surat pernyataan tidak terikat dengan pekerjaan/ jabatan pada Instansi/ Lembaga Pemerintah atau Badan Usaha Milik
Negara/ Daerah;
9. Surat Keterangan telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Pelayanan
Pajak dimana pemohon terdaftar;
10. Surat pernyataan kesanggupan akan menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia dan tunduk kepada Anggaran
Dasar/ Anggaran Rumah Tangga serta Kode Etik Ikatan Konsultan Pajak Indonesia dan mendapat rekomendasi dari IKPI.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
...............................................
Pemohon
(...............................................)
LAMPIRAN II-1
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
DAFTAR RIW AYAT HIDUP
Nama
Tempat/ tanggal lahir
Tempat tinggal
Pendidikan
(cantumkan tahun lulus)
:
:
:
:
Pendidikan Konsultan Pajak :
Pengalaman Kerja
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenarnya dan akan kami pertanggungjawabkan bilamana diperlukan.
......................................, 20.........
(...............................................)
LAMPIRAN II-2
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ...............................................
Pekerjaan
: ...............................................
Alamat kantor
: ...............................................
No. Telepon kantor
: ...............................................
Alamat Rumah
: ...............................................
No. Telepon Rumah
: ...............................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat dengan pekerjaan/ jabatan pada Pemerintah/ Lembaga
Pemerintah atau Badan Usaha Milik Negara/ Daerah.
Apabila ternyata di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai dengan
peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan
pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.
......................................, 20.........
METERAI
Rp.6000
(...............................................)
LAMPIRAN II-3
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR PELAYANAN PAJAK ...............
SURAT KETERANGAN
NO.
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Kantor Pelayanan Pajak ...................................... menerangkan bahwa :
Nama
NPWP
Alamat dan No. Telp.
Rumah
:
:
:
Nama Kantor
:
Alamat dan No. Telp. Kantor :
Nomor Izin Praktek
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
Telah memenuhi kewajiban perpajakan dengan baik sesuai dengan Undang-undang yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
......................................, 20.........
Kepala Kantor Pelayanan Pajak
...............................................
...............................................
NIP
LAMPIRAN II-3
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
: ...............................................
Pekerjaan
: ...............................................
Alamat kantor
: ...............................................
No. Telepon kantor
: ...............................................
Alamat Rumah
: ...............................................
No. Telepon Rumah
: ...............................................
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia menjadi anggota Ikatan Konsultan Pajak Indonesia.
2. Saya akan tunduk pada Anggaran Dasar/ Anggaran Rumah Tangga dan Kode Etik yang dibuat oleh Ikatan
Konsultan Pajak Indonesia.
Demikian saya buat pernyataan ini dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan, untuk dipergunakan
sebagai pertimbangan pemberian Izin Praktek Konsultan Pajak.
Telah mendapat rekomendasi :
Ketua IKPI ...........................
(...............................................)
......................................, 20.........
METERAI
Rp.6000
(...............................................)
LAMPIRAN III-1
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak Orang Pribadi :
SURAT KUASA
Nomor : ..................... tanggal ................
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Alamat
Nomor KTP
Jabatan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak :
Nama lengkap
Alamat
NPWP
Nomor Izin Praktek
Nomor Tanda Pengenal
:
:
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
1. Pusat
: ....................
2. Cabang
: ....................
...............................................
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
untuk memberikan jasa Konsultan Pajak, berupa .........................................
.........................................
.........................................
berkenaan dengan jenis pajak ................ tahun/ masa pajak .......................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menerima Kuasa
(...............................................)
...............................................
Yang Membuat Surat Kuasa
Meterai
Rp.6000
(...............................................)
...............................................
LAMPIRAN III-2
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
Contoh Surat Kuasa Wajib Pajak Badan :
SURAT KUASA
Nomor : .....................
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap
Alamat
Nomor KTP
Merek Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Dengan ini memberikan kuasa kepada Konsultan Pajak :
Nama lengkap
Alamat
NPWP
Nomor Izin Praktek
Nomor Tanda Pengenal
:
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
1. Pusat
: ....................
2. Cabang
: ....................
...............................................
:
:
:
:
:
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
untuk memberikan jasa Konsultan Pajak, berupa .........................................
.........................................
.........................................
berkenaan dengan jenis pajak ................ tahun/ masa pajak .......................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................., tanggal ...................
Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa
(...............................................)
...............................................
Meterai
Rp.6000
(...............................................)
...............................................
LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN
NOMOR 485/ KMK.03/ 2003 TENTANG
KONSULTAN PAJAK INDONESIA
LAPORAN TAHUNAN KONSULTAN PAJAK TAHUN ....................
Nama Konsultan
Nomor Surat Izin Praktek
Sertifikat
Nomor Pokok Wajib Pajak
Nama Kantor
Alamat Kantor
Terdaftar Pada KPP
:
:
:
:
:
:
:
A. PAJAK-PAJAK PRIBADI (TAHUN TERAKHIR)
1. SPT Tahunan tahun ......... telah dimasukkan pada tanggal
2. Total Pajak Penghasilan terutang/ dibayar
3. Jumlah PPN yang telah disetor
B. DAFTAR WAJIB PAJAK YANG MENJADI LANGGANAN
Nama Wajib Pajak
Alamat
NPWP/ PKP
No.
Jenis Usaha
Jenis Urusan
.............................................
Tanda tangan
.............................................
(Nama Konsultan)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
ttd.
BOEDIONO
Keterangan