formulir wajib lapor ketenagakerjaan 2017
PEMERINTAH ACEH
DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS PENDUDUK
Jl.Krueng Jambo Aye-Geuceu Komplek Telp.(0651) 42115-42621 Fac.(0651) 46798
Email : [email protected],Website : disnakermobduk.acehprov.go.id
BANDA ACEH Kode Pos 23239
BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah**)
2. No. Pendaftaran
3. Tahun :
4. Kode KBLI
***)
5. Laporan yang ke :
*) Di isi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
**) Kode wilayah ditambahkan kotaknya dengan basis kelurahan
***) KLUI diganti dengan KBLI : Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia
B. KEADAAN PERUSAHAAN
1. a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat Perusahaan
:
c. Kode Pos
:
d. No. Telp./Fax
:
e. Alamat website
:
f. Alamat email
:
2. Jenis Usaha
:
*(disesuaikan dengan kode KBLI)
3. a. Nama dan Alamat
:
Pemilik Perusahaan
b. Nama dan Alamat
:
Pengurus Perusahaan
4. a. Pendirian Perusahaan
: Tanggal
Bulan
Tahun
b. Perpindahan Perusahaan: Tanggal
Bulan
Tahun
c. Alamat Lama
: ……………………………………………….
……………………………………………….
5.
Status Perusahaan
:
Pusat
Jumlah Cabang
: di Indonesia
: ……..
: di Luar Indonesia : ……..
Cabang
6.
Status Pemilikan
Swasta
Asing, Negara........
Yayasan
Persero
Perum
Koperasi
Patungan dengan
Asing, Negara .........
Perusahaan Daerah
Perseorangan
Badan Usaha
Lainnya
7.
Status Permodalan
:
PMDN
Swasta Nasional
PMA
Joint Venture
Asal Negara …………………………
C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1.
UMUM
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja
Kelompok Umur
Tetap
CPUH
CPUBR
Jumlah
Tidak Tetap
CPUBL
CPUH
CPUBR
CPUBL
> 18 Tahun
Laki-laki
< 18 Tahun
Perempu
an
> 18 Tahun
WNI
< 18 Tahun
Laki-laki
WNA
Perempuan
Laki-laki
Penca
Perempuan
J U M LAH
2.
Keterangan
:
PMDN
PMA
CPUH
CPUBR
CPUBL
Penca
:
:
:
:
:
:
Penanaman Modal DalamNegeri
Penanaman Modal Asing
Cara PembayaranUpahHarian
Cara PembayaranUpahBorongan
Cara PembayaranUpahBulanan
Penyandang Cacat
WaktuKerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu
Lebih lama dari 7 jam atau 8 jam/hari dan 40 jam/
Minggu kurang dari 12 jam per hari
8 jam/hari dan 40 jam/minggu
12 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari selama 10 hari terus menerus
Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
12 jam/hari selama 14hari terus menerus
3.
Penggunaan Alat dan Bahan ( di dalam kurung ditulis jumlah dengan angka )
(
) Pesawat Uap Jenis :
(
..............................
(
) Bejana Tekan Jenis :
............................
) Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis :
………………………
(
) Sarana Proteksi Kebakaran :
................................
(
) Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
(
) Penyalur Petir
………………………
(
.................................
) Lift
(
) Pembangkit listrik
…………………….
(
...............................
) Pesawat Tenaga dan Produksi :
(
) Perancah
..............................
(
..............................
) Bahan Radio Aktif (radiasi mengion)
(
...............................
4.
..............................
Limbah
a.
Limbah Produksi
:
Padat
Cair
b.
Instalasi Pengolah Limbah
:
Ada
Tidak Ada
c.
Limbah diambil oleh pihak ke 3
:
Ada
Tidak ada
:
Ada
Tidak Ada
No. Ijin
d.
Amdal
Tanggal
6.
Gas
:
Sertifikat No.
5.
) Bahan Berbahaya dan Beracun
:
Bulan
Tahun
Pengupahan
a.
Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan
: Rp.
b.
Tingkat upah tertinggi
: Rp.
c.
Tingkat upah terendah
: Rp.
d.
Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota
:
Tunjangan Hari Raya Keagamaan
:
Ada
:
≤ 1 bulan gaji
> 1 bulan gaji
Tidak Ada
7.
Bonus / Gratifikasi
:
Ada
≤ 1 bulan gaji
> 1 bulan gaji
Tidak Ada
8.
Fasilitas Perusahaan
a.
Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
P3K
Dokter Pemeriksa Kesehatan TK (.... orang)
Paramedis / Perawat Kesja
Pelayanan Kesehatan Kerja
Ahli K3 (.... orang)
Regu Pemadam
kebakaran
Petugas K3 (.... orang)
Teknisi K3 (.... orang)
Operator K3 (.... orang)
SMK3
a. Fasilitas Kesejahteraan
9.
Koperasi karyawan
Sarana Ibadah
Olah raga dan
Kesenian
TPA
Pelayanan KB
Perusahaan
Perumahan karyawan
Kantin/Katering
Ruang
Laktasi
Jaminan Sosial :
A. Kesehatan
a.
Mulai menjadi peserta
: Tanggal
Bulan
b.
Nomor Pendaftaran
:
c.
Jumlah Peserta
: Tenaga Kerja
Tahun
Keluarga
B. Ketenagakerjaan
Mulai Terdaftar
Tanggal Bulan Tahun
1.
2.
3.
4.
10
Nomor
Jumlah Peserta
pendaftaran
(orang)
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Kematian
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Program Pensiun
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
11
Perangkat Hubungan Industrial
a. Perangkat Hub. Kerja
b.
PP
PKB
Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
PUK SP/SB
c.
Keterangan :
PK
PP
PKB
SPSB
P2K3
Apindo
SMK3
12
PK
Forum Bipartit
Unit P2K3
Keanggotaan Apindo
Kader Norma Ketenagakerjaan
: Perjanjian Kerja
: Peraturan Perusahaan
: Perjanjian Kerja Bersama
: SerikatPekerja / Buruh
: Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
: Asosiasi Pengusaha Indonesia
: Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan
Diberangkatkan :
a. Jumlah
: - Orang
: L : - Orang
P : - Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan
HUBUNGAN KERJA
WNI
Kode *)
SD
SM
TP
SM
TA
D3
S1
S2
Jml
Tetap
WNA
Tidak
Tetap
Tetap
Tidak
Tetap
PENCA
Tetap
Tidak
Tetap
………..
………..
………..
………..
………..
13
Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :
a. Jumlah pekerja : ... Orang
L : .... Orang W : ...... Orang
b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan
HUBUNGAN KERJA
Kode *)
SD
SLTP
SLTA
D3
S1
S2
WNI
Tidak
Tetap
Tetap
Jlh
WNA
Tidak
Tetap
Tetap
PENCA
Tidak
Tetap
Tetap
GM
HRD
ACC/FIN
IT
PROD
14
15
a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir
: Orang
b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir
: Orang
Program Pelatihan
a. Program pelatihan Bagi Pekerja
Ada
Tidak
b. Program Pemagangan
Ada
Tidak
c. Fasilitas Pelatihan
Ada
Tidak
d. Program Pelatihan Alih Teknologi
Ada
Tidak
*) Diisi oleh Dinas Tenaga Kerja setempat
PENCA :Penyandang Cacat
16
Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )
Kejuruan
Kode *)
JumlahPeserta
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Jumlah
D.
PENGESAHAN
1
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya
Banda Aceh, ........ .......................
2017
( .................................................... )
Pengurus / Pemilik Perusahaan
2
*) a. Telah mendaftar di …………………………………….
b. Nomor Pendaftaran ……………………Tanggal/Bulan/Tahun
c. Tanggal/Bulan/Tahun
d. Kewajiban mendaftar kembali :
3
Banda Aceh, ……………………………
a.n. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk Aceh
Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan
...............................................
NIP. ......................................
DINAS TENAGA KERJA DAN MOBILITAS PENDUDUK
Jl.Krueng Jambo Aye-Geuceu Komplek Telp.(0651) 42115-42621 Fac.(0651) 46798
Email : [email protected],Website : disnakermobduk.acehprov.go.id
BANDA ACEH Kode Pos 23239
BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang – Undang No. 7 Tahun 1981
Tentang
Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan
A. KODEFIKASI *)
1. Kode Wilayah**)
2. No. Pendaftaran
3. Tahun :
4. Kode KBLI
***)
5. Laporan yang ke :
*) Di isi oleh Petugas Dinas Tenaga Kerja
**) Kode wilayah ditambahkan kotaknya dengan basis kelurahan
***) KLUI diganti dengan KBLI : Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia
B. KEADAAN PERUSAHAAN
1. a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat Perusahaan
:
c. Kode Pos
:
d. No. Telp./Fax
:
e. Alamat website
:
f. Alamat email
:
2. Jenis Usaha
:
*(disesuaikan dengan kode KBLI)
3. a. Nama dan Alamat
:
Pemilik Perusahaan
b. Nama dan Alamat
:
Pengurus Perusahaan
4. a. Pendirian Perusahaan
: Tanggal
Bulan
Tahun
b. Perpindahan Perusahaan: Tanggal
Bulan
Tahun
c. Alamat Lama
: ……………………………………………….
……………………………………………….
5.
Status Perusahaan
:
Pusat
Jumlah Cabang
: di Indonesia
: ……..
: di Luar Indonesia : ……..
Cabang
6.
Status Pemilikan
Swasta
Asing, Negara........
Yayasan
Persero
Perum
Koperasi
Patungan dengan
Asing, Negara .........
Perusahaan Daerah
Perseorangan
Badan Usaha
Lainnya
7.
Status Permodalan
:
PMDN
Swasta Nasional
PMA
Joint Venture
Asal Negara …………………………
C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1.
UMUM
Hubungan Kerja
Tenaga Kerja
Kelompok Umur
Tetap
CPUH
CPUBR
Jumlah
Tidak Tetap
CPUBL
CPUH
CPUBR
CPUBL
> 18 Tahun
Laki-laki
< 18 Tahun
Perempu
an
> 18 Tahun
WNI
< 18 Tahun
Laki-laki
WNA
Perempuan
Laki-laki
Penca
Perempuan
J U M LAH
2.
Keterangan
:
PMDN
PMA
CPUH
CPUBR
CPUBL
Penca
:
:
:
:
:
:
Penanaman Modal DalamNegeri
Penanaman Modal Asing
Cara PembayaranUpahHarian
Cara PembayaranUpahBorongan
Cara PembayaranUpahBulanan
Penyandang Cacat
WaktuKerja
7 jam/hari dan 40 jam/minggu
Lebih lama dari 7 jam atau 8 jam/hari dan 40 jam/
Minggu kurang dari 12 jam per hari
8 jam/hari dan 40 jam/minggu
12 jam/hari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 jam/hari selama 10 hari terus menerus
Kurang atau sama dengan 20 jam/minggu
12 jam/hari selama 14hari terus menerus
3.
Penggunaan Alat dan Bahan ( di dalam kurung ditulis jumlah dengan angka )
(
) Pesawat Uap Jenis :
(
..............................
(
) Bejana Tekan Jenis :
............................
) Instalasi Pemadam Kebakaran Jenis :
………………………
(
) Sarana Proteksi Kebakaran :
................................
(
) Pesawat Angkat dan Angkut Jenis :
(
) Penyalur Petir
………………………
(
.................................
) Lift
(
) Pembangkit listrik
…………………….
(
...............................
) Pesawat Tenaga dan Produksi :
(
) Perancah
..............................
(
..............................
) Bahan Radio Aktif (radiasi mengion)
(
...............................
4.
..............................
Limbah
a.
Limbah Produksi
:
Padat
Cair
b.
Instalasi Pengolah Limbah
:
Ada
Tidak Ada
c.
Limbah diambil oleh pihak ke 3
:
Ada
Tidak ada
:
Ada
Tidak Ada
No. Ijin
d.
Amdal
Tanggal
6.
Gas
:
Sertifikat No.
5.
) Bahan Berbahaya dan Beracun
:
Bulan
Tahun
Pengupahan
a.
Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan
: Rp.
b.
Tingkat upah tertinggi
: Rp.
c.
Tingkat upah terendah
: Rp.
d.
Jumlah Pekerja Penerima Upah Minimum Kab./Kota
:
Tunjangan Hari Raya Keagamaan
:
Ada
:
≤ 1 bulan gaji
> 1 bulan gaji
Tidak Ada
7.
Bonus / Gratifikasi
:
Ada
≤ 1 bulan gaji
> 1 bulan gaji
Tidak Ada
8.
Fasilitas Perusahaan
a.
Fasilitas Keselamatan dan Kesehatan Kerja
P3K
Dokter Pemeriksa Kesehatan TK (.... orang)
Paramedis / Perawat Kesja
Pelayanan Kesehatan Kerja
Ahli K3 (.... orang)
Regu Pemadam
kebakaran
Petugas K3 (.... orang)
Teknisi K3 (.... orang)
Operator K3 (.... orang)
SMK3
a. Fasilitas Kesejahteraan
9.
Koperasi karyawan
Sarana Ibadah
Olah raga dan
Kesenian
TPA
Pelayanan KB
Perusahaan
Perumahan karyawan
Kantin/Katering
Ruang
Laktasi
Jaminan Sosial :
A. Kesehatan
a.
Mulai menjadi peserta
: Tanggal
Bulan
b.
Nomor Pendaftaran
:
c.
Jumlah Peserta
: Tenaga Kerja
Tahun
Keluarga
B. Ketenagakerjaan
Mulai Terdaftar
Tanggal Bulan Tahun
1.
2.
3.
4.
10
Nomor
Jumlah Peserta
pendaftaran
(orang)
Jaminan Kecelakaan Kerja
Jaminan Kematian
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Program Pensiun
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja
Dilaksanakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan
11
Perangkat Hubungan Industrial
a. Perangkat Hub. Kerja
b.
PP
PKB
Perangkat Organisasi Ketenagakerjaan
PUK SP/SB
c.
Keterangan :
PK
PP
PKB
SPSB
P2K3
Apindo
SMK3
12
PK
Forum Bipartit
Unit P2K3
Keanggotaan Apindo
Kader Norma Ketenagakerjaan
: Perjanjian Kerja
: Peraturan Perusahaan
: Perjanjian Kerja Bersama
: SerikatPekerja / Buruh
: Panitia Pembina Keselamatan dan Kesehatan Kerja
: Asosiasi Pengusaha Indonesia
: Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 Bulan yang Akan Datang / Rencana CTKI yang akan
Diberangkatkan :
a. Jumlah
: - Orang
: L : - Orang
P : - Orang
b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang Akan Datang.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan
HUBUNGAN KERJA
WNI
Kode *)
SD
SM
TP
SM
TA
D3
S1
S2
Jml
Tetap
WNA
Tidak
Tetap
Tetap
Tidak
Tetap
PENCA
Tetap
Tidak
Tetap
………..
………..
………..
………..
………..
13
Pekerja 12 Bulan terakhir / CTKI yang sudah diberangkatkan 12 bulan terakhir :
a. Jumlah pekerja : ... Orang
L : .... Orang W : ...... Orang
b. Rincian Keberadaan Pekerja dalam 12 Bulan Trakhir.
PENDIDIKAN
Nama
Jabatan
HUBUNGAN KERJA
Kode *)
SD
SLTP
SLTA
D3
S1
S2
WNI
Tidak
Tetap
Tetap
Jlh
WNA
Tidak
Tetap
Tetap
PENCA
Tidak
Tetap
Tetap
GM
HRD
ACC/FIN
IT
PROD
14
15
a. Jumlah Penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir
: Orang
b. Jumlah Pekerja yang berhenti selama 12 bulan terakhir
: Orang
Program Pelatihan
a. Program pelatihan Bagi Pekerja
Ada
Tidak
b. Program Pemagangan
Ada
Tidak
c. Fasilitas Pelatihan
Ada
Tidak
d. Program Pelatihan Alih Teknologi
Ada
Tidak
*) Diisi oleh Dinas Tenaga Kerja setempat
PENCA :Penyandang Cacat
16
Perencanaan Kebutuhan Latihan Bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )
Kejuruan
Kode *)
JumlahPeserta
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
Jumlah
D.
PENGESAHAN
1
Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya
Banda Aceh, ........ .......................
2017
( .................................................... )
Pengurus / Pemilik Perusahaan
2
*) a. Telah mendaftar di …………………………………….
b. Nomor Pendaftaran ……………………Tanggal/Bulan/Tahun
c. Tanggal/Bulan/Tahun
d. Kewajiban mendaftar kembali :
3
Banda Aceh, ……………………………
a.n. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Mobilitas Penduduk Aceh
Kepala Bidang Pengawasan Ketenagakerjaan
...............................................
NIP. ......................................