Formulir Konsultasi BPJS Ketenagakerjaan

Rekomendasi Petugas

Formulir Konsultasi

☐ Diselesaikan
☐ Dibutuhkan tindak lanjut oleh Div. LDU
☐ Eskalasi Internal/eksternal

DATA TAMU
Untuk dilengkapi oleh tamu . * Wajib di isi
*Nama :
*Nomor Referensi (Jika ada) :
*Kantor Cabang peserta:
*Alamat:

Kode Pos

*Telepon/HP:
Email:

Informasi Konsultasi

(Catat dan dokumentasikan pengaduan yang disampaikan oleh tamu. Jelaskan dengan singkat dan lengkap untuk kemudahan tindak lanjut
bilamana diperlukan.)

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya sampaikan benar adanya dan dapat
dipertanggungjawabkan
Petugas Layanan
Tanggal
: ___________________
Tanda Tangan

: ___________________

___________________