IND PUU 7 2009 Lamp4 Permen No.01 thn 2009

Lampiran IV :
Peraturan Menteri
Negara Lingkungan Hidup
Nomor
: 01 Tahun 2009
: 02 Februari 2009
Tanggal

KRITERIA, INDIKATOR DAN SKALA NILAI FISIK
PROGRAM ADIPURA
NILAI
LOKASI

I

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

PERMUKIMAN
1. Menengah dan sederhana

jika ada
pembakaran
Tidak ada
sampah, nilai
sampah/sangat bersih maksimal pada
skala sedang

Area
permukiman

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

RTH
(semua yang ada
lahan wajib

dinilai pohon
peneduhnya)

Pohon peneduh : Tidak ada
Sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada seluruh lokasi
Ada di tiga
perempat lokasi
(±75%)

Pohon peneduh : Tidak
memenuhi

Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
Memenuhi fungsi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

TPS (tidak

berlaku untuk
yang diangkut
langsung ke
TPA)

Tidak ada di seluruh
selokan

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di

setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

------------

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, terbuka,
terawat /

tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Ada, tertutup,
terawat

------------

Sampah

Berserakan dan Berserakan di
bertumpuk di
luar TPS/
luar TPS/
kontener
kontener atau
ada
pembakaran

1

Sebagian kecil
Bertumpuk
ditempat tertentu di luar TPS/
kontener
di luar TPS/
kontener

KETERANGAN

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

NILAI
LOKASI

2. Pasang surut

II

SARANA KOTA
1. Jalan
a. Arteri/utama

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Area
permukiman

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

RTH

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

------------

TPS (tidak
berlaku untuk
yang diangkut
langsung ke
TPA)

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, tertutup,
terawat

------------

Sampah

Berserakan dan Berserakan di
luar TPS/
bertumpuk di
kontener
luar TPS/
kontener atau
ada
pembakaran

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal
Bertumpuk
ditempat tertentu
di luar TPS/
kontener

Sebagian kecil
di luar TPS/
kontener

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Area Jalan

Sampah
Bertumpuk dan Berserakan
(termasuk gulma) berserakan
Fisik trotoar

RTH

ada ruang
berupa tanah,
dan tidak
nyaman untuk
pejalan kaki

Tidak ada

Pohon peneduh : Tidak ada
Sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Pohon Peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

2

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

KETERANGAN

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

jika ada
pembakaran
sampah,
Tidak ada
sampah/sangat bersih maksimal pada
skala sedang
Ada, terawat, nyaman
untuk pejalan kaki
dan ada marka

Ada, tidak
terawat dan tidak
nyaman untuk
pejalan kaki,
ada/tidak ada
marka
Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada, kurang
terawat, tapi
nyaman untuk
pejalan kaki dan
ada marka

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi fungsi
Memenuhi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Ada seluruh lokasi
Ada di tiga
perempat lokasi
(±75%)

NILAI
LOKASI

b. Kolektor/Penghubung

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

PKL (khusus
yang ada PKL)

Fisik lapak

Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Tempat sampah

Tidak ada

Area Jalan

------------

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Tidak ada di seluruh
selokan

Kurang tertata
rapi, tidak
mengganggu lalu
lintas dan
pejalan kaki

Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu
Ada

------------

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih
-----------Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang
Ada, terawat, nyaman
untuk pejalan kaki
dan ada marka

ada ruang
berupa tanah,
dan tidak
nyaman untuk
pejalan kaki

Ada, tidak
terawat dan tidak
nyaman untuk
pejalan kaki,
ada/tidak ada
marka

Ada, kurang
terawat, tapi
nyaman untuk
pejalan kaki dan
ada marka

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada seluruh lokasi
Ada di tiga
perempat lokasi
(±75%)

Pohon Peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
Memenuhi fungsi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Tidak ada di seluruh
selokan

Kurang tertata
rapi, tidak
mengganggu lalu
lintas dan
pejalan kaki

Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Fisik trotoar
(hanya yang
mempunyai
trotoar)

RTH

Kurang tertata
rapi,
mengganggu
pejalan kaki tapi
tidak
mengganggu
lalu lintas

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Tidak ada

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

PKL (khusus
yang ada PKL)

Fisik lapak

Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

3

Kurang tertata
rapi,
mengganggu
pejalan kaki tapi
tidak
mengganggu
lalu lintas

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

2 Pasar

KOMPONEN

Area pasar

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Tempat sampah

Tidak ada

---

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Tempat sampah
(termasuk di
kios/los
pedagang)

Tidak ada

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Ada

---

---

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

RTH

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada seluruh lokasi
Ada di tiga
perempat lokasi
(±75%)

Pohon Peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
Memenuhi fungsi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Pengelolaan
Pasar

Tidak ada di seluruh
selokan

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

Penataan kios

Tida ada
penataan,
semerawut, dan
sangat kotor

sebagian besar
tidak tertata,
semerawut dan
kotor

Sebagian kecil
tidak tertata,
semerawut, dan
kotor

tertata rapi dan Ada pengelompokan
bersih
jenis pedagang, tertata
rapi dan bersih

Kebersihan WC

Sangat kotor
dan sangat bau
dan atau WC
tidak
difungsikan

Kotor dan bau

Bersih, tidak
Bersih, terawat, Bersih, terawat, dan
bau, tapi tidak
dan tidak bau
wangi
terawat, dan atau
antiseptik/pengharum
bersih, bau,
terawat

4

KETERANGAN

------------

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

PKL (khusus
yang ada PKL)

TPS

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Air bersih di WC

Tidak ada air
bersih

------------

Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi

Ada air bersih
yang mencukupi

Fisik lapak

Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Kurang tertata
rapi,
mengganggu
pejalan kaki tapi
tidak
mengganggu
lalu lintas

Kurang tertata
rapi, tidak
mengganggu lalu
lintas dan
pejalan kaki

Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Bertumpuk pada Ada di sebagian Tidak ada
tempat tertentu kecil lokasi
sampah/sangat bersih

Tempat sampah

Tidak ada

------------

Ada

------------

------------

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Ada, tertutup,
terawat

------------

Berserakan dan
bertumpuk di
luar TPS/
kontener atau
ada
pembakaran
Sampah
Bertumpuk dan
(termasuk gulma) berserakan

Berserakan di
luar TPS/
kontener

Sebagian kecil
Bertumpuk
ditempat tertentu di luar TPS/
kontener
di luar TPS/
kontener

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

Tempat sampah

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Sampah

3 Pertokoan

Area pertokoan

KETERANGAN

Tidak ada

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

RTH

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

5

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada di tiga
Ada seluruh lokasi
perempat lokasi
(±75%)

Tidak ada di seluruh
selokan

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Pohon Peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

PKL (khusus
yang ada PKL)

TPS

Area kantor

Drainase

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi fungsi
Memenuhi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

------------

Fisik lapak

Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Kurang tertata
rapi,
mengganggu
pejalan kaki tapi
tidak
mengganggu
lalu lintas

Kurang tertata
rapi, tidak
mengganggu lalu
lintas dan
pejalan kaki

Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tempat sampah

Tidak ada

------------

Ada

------------

------------

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Ada, tertutup,
terawat

------------

Berserakan dan
bertumpuk di
luar TPS/
kontener atau
ada
pembakaran
Bertumpuk dan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Berserakan di
luar TPS/
kontener

Sedikit di luar
Bertumpuk
ditempat tertentu TPS/ kontener
di luar TPS/
kontener

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

Tempat Sampah

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Sampah

4 Perkantoran

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

KETERANGAN

Tidak ada

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

6

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Ada, terawat dan
Ada, kurang
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi
Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Tidak ada di seluruh
selokan

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

RTH

TPS

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran

Ada di
seperempat
(≤25%) lokasi

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada di tiga
Ada seluruh lokasi
perempat lokasi
(±75%)

Pohon Peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi fungsi
Memenuhi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

------------

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Ada, tertutup,
terawat

----

Berserakan di
luar TPS/
kontener

Bertumpuk
Sedikit di luar
ditempat tertentu TPS/ kontener
di luar TPS/
kontener

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

Berserakan dan
bertumpuk di
luar TPS/
kontener atau
ada
pembakaran
Bertumpuk dan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan
Sampah

5 Sekolah

Area sekolah

KETERANGAN

Tempat sampah

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Tidak ada

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

RTH

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran
Pohon peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

7

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Ada di
seperempat
(≤25%) lokasi

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada di tiga
Ada seluruh lokasi
perempat lokasi
(±75%)

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi fungsi
Memenuhi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Tidak ada di seluruh
selokan

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

WC

TPS

6 Rumah Sakit/PUSKESMAS

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

Kebersihan WC

Sangat kotor,
bau dan/atau
WC tidak
difungsikan

Kotor dan bau

Bersih, terawat, Bersih, terawat, dan
dan tidak bau
wangi
antiseptik/pengharum

Air bersih di WC

Tidak ada air

------------

Bersih, tidak
bau, tapi tidak
terawat,
dan/atau bersih,
bau, terawat
Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, tertutup,
terawat

Sampah

Berserakan dan Berserakan di
bertumpuk di
luar TPS/
luar TPS/
kontener
kontener atau
ada
pembakaran
----Tidak ada

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal
Bertumpuk
ditempat tertentu
di luar TPS/
kontener
Ada
pengomposan
atau daur ulang
(dalam bentuk
produk)

Ada
pengomposan
dan daur ulang
(dalam bentuk
produk) tidak
kontinyu

Kegiatan
pengolahan
sampah

3R

Area
RS/Puskesmas

Sampah
Bertumpuk dan Berserakan
(termasuk gulma) berserakan

Tempat sampah

Drainase

Bertumpuk di
Sampah
Bertumpuk di
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
sedimen)
dan menyumbat selokan dan
menyumbat

8

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

------------

Ada air bersih
-----------yang mencukupi
------------

Terdapat sedikit Tidak ada sampah di
sampah di luar luar TPS
TPS

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Tidak ada

KETERANGAN

Ada pengomposan dan
daur ulang (dalam
bentuk produk) dan
dilakukan secara
kontinyu
jika ada
Tidak ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

Ada, terawat dan
Ada, kurang
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi
Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Tidak ada di seluruh
selokan

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

RTH

Pengelolaan
limbah

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Pohon peneduh : Tidak ada
Sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada seluruh lokasi
Ada di tiga
perempat lokasi
(±75%)

Pohon peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
Memenuhi fungsi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

------------

Pemisahan
limbah medis

Tidak ada
pemisahan

Ada pemisahan,
tetapi tidak di
seluruh
ruangan
perawatan dan
tindakan

Ada pemisahan,
di seluruh
ruangan
perawatan dan
tindakan

Ada pemisahan,
di seluruh
ruangan
perawatan dan
tindakan, diberi
warna/kode

Ada pemisahan, di
seluruh ruangan
perawatan dan
tindakan, diberi
warna/kode dan ada
TPS khusus

Incinerator
(khusus rumah
sakit)

Memiliki
Tidak ada
incinerator dan incinerator tapi
tidak beroperasi
tidak
mengirimkan
limbah medis ke
pihak lain

Memiliki
incinerator tapi
beropersi tidak
efektif

Memiliki
incinerator
beroperasi
secara efektif
atau Tidak ada
incinerator, tapi
mengirimkan
limbah medis ke
pihak lain

Memiliki incinerator
beroperasi secara
efektif dan memiliki
ijin

Perlakuan
(khusus
puskesmas)

Tidak mengirim -----------limbah medis ke
incinerator

------------

-----------Mengirim
limbah medis ke
pihak lain dan
ada bukti
pengiriman

Pengolahan air
limbah (tipe A
dan B)

Tidak ada IPAL
atau ada IPAL
tapi tidak
berfungsi

Ada IPAL tapi
Ada IPAL
tidak beroperasi beroperasi secara
secara kontinyu kontinyu tetapi
tidak memenuhi
baku mutu

Ada IPAL
beroperasi
secara kontinyu,
memenuhi baku
mutu

Ada IPAL dan
beroperasi serta
memenuhi baku mutu
(ada bukti laporan
pemantauan) serta
memiliki ijin
pembuangan limbah
cair

Pengolahan air
limbah (Tipe C
dan D serta
puskesmas)

Tidak ada
septiktank

------------

Ada septiktank

------------

9

------------

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

Pengelolaan
sarana rumah
sakit/puskesma
s

TPS

7 Hutan Kota

Kondisi fisik

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Sampah ruang
tunggu
(termasuk
koridor dan area
dalam RS/
Puskesmas)
Tempat Sampah
Ruang Tunggu
(termasuk
koridor dan Area
dalam
RS/Puskesmas)
Kebersihan WC

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Tidak ada

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Sangat kotor
dan sangat bau
dan/ atau WC
tidak
difungsikan

Kotor dan bau

Bersih, tidak
Bersih, terawat, Bersih, terawat, dan
wangi
bau, tapi tidak
dan tidak bau
antiseptik/pengharum
terawat,
dan/atau bersih,
bau, terawat

Air bersih di WC

Tidak ada air
bersih

------------

Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, tertutup,
Ada, terbuka,
terawat/tertutup terawat
tidak terawat /
tertutup terpal

------------

Sampah

Berserakan dan
bertumpuk di
luar TPS/
kontener atau
ada
pembakaran
Kerapatan tajuk
rendah

Berserakan di
luar TPS/
kontener

Bertumpuk
Sedikit di luar
ditempat tertentu TPS/ kontener
di luar TPS/
kontener

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

------------

Kerapatan tajuk
sedang

------------

Kerapatan tajuk
tinggi

2-5 jenis

6-9 jenis

≥ 10 jenis

≥ 10 jenis dan
memiliki fungsi
rekreasi dan edukasi

21% s/d 40%

41% s/d 60%

61% s/d 80%

Lebih dari 81%

Kerapatan tajuk

Keanekaragaman Homogen
jenis
8 Taman Kota

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Kurang dari
20%

Kondisi taman

Persentase area
resapan

Kebersihan area
taman
(termasuk
kawasan PKL)

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

10

KETERANGAN

Ada air bersih
-----------yang mencukupi

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

Pengelolaan
Sarana Taman

III SARANA TRANSPORTASI
1 Terminal Bus/Angkot

Area terminal

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Tempat Sampah
(berlaku bagi
taman yang
diakses
masyarakat)
Perawatan dan
penataan taman

Tidak ada

Tidak terawat
Tidak terawat
dan tidak tertata tetapi tertata

Terawat tetapi
tidak tertata

Kebersihan WC
(berlaku bagi
taman yang
diakses
masyarakat)

Sangat kotor
dan sangat bau
dan/ atau WC
tidak
difungsikan

Kotor dan bau

Bersih, terawat, Bersih, terawat, dan
Bersih, tidak
dan tidak bau
wangi
bau, tapi tidak
antiseptik/pengharum
terawat,
dan/atau bersih,
bau, terawat

Air bersih di WC
(berlaku bagi
taman yang
diakses
k t)

Tidak ada air
bersih

------------

Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Tempat sampah

Tidak ada

Ada air bersih
-----------yang mencukupi

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada di tiga
Ada seluruh lokasi
perempat lokasi
(±75%)

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
Memenuhi fungsi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

RTH

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran
Pohon peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

11

Terawat dan tertata,
serta memiliki fungsi
(misalnya: taman
bermain, areal olah
raga)

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

Tidak ada

Terawat dan
tertata

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Drainase

Penghijauan

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Ada, tidak
Ada, terawat,
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

KETERANGAN

Tidak ada di seluruh
selokan

------------

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

TPS

Pengelolaan
Sarana Terminal

PKL (khusus
yang ada PKL)

2 Stasiun KA

Area stasiun KA

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Ada, tertutup,
terawat

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Sampah

Berserakan dan
bertumpuk di
luar TPS/
kontener atau
ada
b k
Bertumpuk
dan

Berserakan di
luar TPS/
kontener

Sedikit di luar
Bertumpuk
ditempat tertentu TPS/ kontener
di luar TPS/
kontener

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Sampah ruang
tunggu

berserakan

Tempat sampah
ruang tunggu

Tidak ada

Ada, tidak
Ada, terawat,
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Kebersihan WC

Sangat kotor
dan sangat bau
dan/ atau WC
tidak
difungsikan

Kotor dan bau

Air bersih di WC

Tidak ada air
bersih

Fisik lapak

Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi
Kurang tertata Kurang tertata
rapi,
rapi, tidak
mengganggu
mengganggu lalu
pejalan kaki tapi lintas dan
tidak
pejalan kaki
mengganggu
lalu lintas

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Tempat sampah

Tidak ada

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Tempat sampah

Tidak ada

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Ada air bersih
-----------yang mencukupi
Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Ada

------------

------------

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Ada, tidak
Ada, terawat,
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

12

------------

Bersih, terawat, Bersih, terawat, dan
Bersih, tidak
dan tidak bau
bau, tapi tidak
wangi
terawat,
antiseptik/pengharum
dan/atau bersih,
bau, terawat

------------

------------

KETERANGAN

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,maksi
mal pada skala
sedang
Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
sedimen)
dan menyumbat selokan dan
menyumbat

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

RTH

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada di tiga
Ada seluruh lokasi
perempat lokasi
(±75%)

Pohon peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi fungsi
Memenuhi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Penghijauan

Tidak ada

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

------------

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Ada, tertutup,
terawat

------------

Sampah

Berserakan dan
bertumpuk di
luar TPS/
kontener atau
ada
pembakaran
Bertumpuk dan
berserakan

Berserakan di
luar TPS/
kontener

Sedikit di luar
Bertumpuk
ditempat tertentu TPS/ kontener
di luar TPS/
kontener

Berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

TPS

Pengelolaan
Sarana Stasiun

Sampah ruang
tunggu

Tidak ada di seluruh
selokan

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Tidak ada
sampah/Sangat
bersih
Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Tempat sampah
ruang tunggu

Tidak ada

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Kebersihan WC

Sangat kotor
dan sangat bau
dan/ atau WC
tidak
difungsikan

Kotor dan bau

Bersih, tidak
Bersih, terawat, Bersih, terawat, dan
wangi
bau, tapi tidak
dan tidak bau
antiseptik/pengharum
terawat,
dan/atau bersih,
bau, terawat

Air bersih di WC

Tidak ada air
bersih

------------

Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi

13

-----------Ada air bersih
yang mencukupi

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

PKL (khusus
yang ada PKL)

SUB KOMPONEN

Fisik lapak

Sampah

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Kurang tertata
rapi,
mengganggu
pejalan kaki tapi
tidak
mengganggu
lalu lintas
Bertumpuk dan Berserakan
berserakan
Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

------------

Kurang tertata
rapi, tidak
mengganggu lalu
lintas dan
pejalan kaki

Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Ada

------------

------------

KETERANGAN

Tempat sampah

Tidak ada

Badan air

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Area pelabuhan
(termasuk
terminal
penumpang)

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang

3. Pelabuhan Penumpang

Tempat sampah

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Tidak ada

Drainase

Bertumpuk di
Bertumpuk di
Sampah
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

RTH

Pohon peneduh : Tidak ada
sebaran
Pohon peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Penghijauan

Tidak ada

14

Ada, terawat dan
Ada, kurang
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada di tiga
Ada seluruh lokasi
perempat lokasi
(±75%)

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
Memenuhi fungsi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
penghijauan di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi
fungsi
penghijauan di
tiga perempat
lokasi (±75%)

Tidak ada di seluruh
selokan

------------

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

Pengelolaan
Sarana
Pelabuhan (bagi
pelabuhan yang
memiliki
terminal
penumpang)

TPS

PKL (khusus
yang ada PKL)

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Sampah ruang
tunggu

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Tempat sampah
ruang tunggu

Tidak ada

Ada, terawat,
Ada, tidak
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang

Kebersihan WC

Sangat kotor
dan sangat bau
dan/ atau WC
tidak
difungsikan

Kotor dan bau

Bersih, tidak
bau, tapi tidak
terawat, dan
/atau bersih,
bau, terawat

Bersih, terawat, Bersih, terawat, dan
wangi
dan tidak bau
antiseptik/pengharum

Air bersih di WC

Tidak ada air
bersih

------------

Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi

-----------Ada air bersih
yang mencukupi

Bangunan fisik

Tidak ada

Ada, terbuka,
tidak terawat

Ada, terbuka,
terawat /
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Ada, tertutup,
terawat

Sampah

Berserakan dan
bertumpuk di
luar TPS/
kontener atau
ada
pembakaran
Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Berserakan di
luar TPS/
kontener

Bertumpuk
Sedikit di luar
ditempat tertentu TPS/ kontener
di luar TPS/
kontener

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Kurang tertata
rapi,
mengganggu
pejalan kaki tapi
tidak
mengganggu
lalu lintas

Kurang tertata
rapi, tidak
mengganggu lalu
lintas dan
pejalan kaki

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Fisik lapak

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Tempat sampah

Tidak ada

------------

15

Ada, kurang
Ada, terawat dan
terawat, jumlah jumlah mencukupi
mencukupi

Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu
Ada

------------

------------

Tidak ada
sampah/sangat bersih
------------

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

IV Perairan Terbuka
(1 lokasi minimal 2 titik pantau)
1 Sungai/Danau/Situ

KOMPONEN

V

SARANA KEBERSIHAN
1 TPA

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Sampah
(termasuk gulma,
sedimen)
Ruang terbuka
hijau

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
pepohonan
disepanjang
bantaran dan
atau padat
dengan
permukiman

Ada ruang
terbuka hijau
disepanjang
bantaran yang
didominasi
perdu

Sampah

Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Badan air

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma, berserakan
sedimen)

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Prasarana
dasar, sarana
penunjang, dan
kondisi area

Jalan masuk/
operasi

Jalan rusak dan Jalan rusak /
bergelombang
bergelombang

Jalan rata
sedikit rusak

Jalan rata, tidak
rusak, dan
dilengkapi
drainase dan
sedikit pohon

Jalan rata dan tidak
rusak, dilengkapi
drainase dan pohon
peneduh cukup
memadai

Kantor/pos jaga

Tidak ada pos / Ada bangunan
kantor
pos jaga /
kantor tetapi
tidak
difungsikan dan
tidak terawat

Ada pos jaga /
kantor, ada
petugas, tidak
tersedia denah
blok operasi TPA

Ada pos
jaga/kantor,
ada petugas,
dilengkapi
informasi denah
blok operasi TPA

Ada pos jaga/kantor,
ada petugas,
dilengkapi denah blok
operasi TPA, alat
komunikasi,
berfungsi, dan terawat
baik

Pagar

Tidak ada pagar Ada pagar di
TPA
sebagian kecil
lahan

Ada pagar di
sebagian besar
lahan kurang
terawat

Ada pagar di
sekeliling TPA,
kurang terawat

Ada pagar di sekeliling
TPA serta terawat baik

Garasi di lokasi
TPA

Tidak ada
garasi, alat
berat diparkir di
tempat terbuka

Tidak ada
Ada garasi cukup
garasi, alat
untuk parkir alat
berat
berat diparkir
dengan penutup

Ada garasi
cukup
dilengkapi
sarana
pencucian

Ada garasi dilengkapi
sarana pemeliharaan
ringan

Truk sampah

------------

Terbuka, tidak Terbuka,
Tertutup,
terawat, dan ada terawat/tertutup terawat
tidak terawat
ceceran lindi

Badan air

Bantaran

2 Saluran terbuka

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Ada beberapa
permukiman
tidak padat dan
ada ruang
terbuka hijau di
sebagian
bantaran

16

Ada ruang
terbuka hijau
disebagian
bantaran yang
didominasi
pepohonan

Ada ruang terbuka
hijau disepanjang
bantaran yang
didominasi
pepohonan

------------

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Lalat

Banyak lalat di Banyak lalat di
sebagian besar
seluruh lokasi
TPA dan di luar area TPA
TPA

Asap

Ada asap terus
menerus,
berasal dari
seluruh bagian
tempat
penimbunan

Ada asap terus
menerus,
berasal dari 3/4
bagian lokasi
penimbunan

Ada asap terus
Ada sedikit asap Tidak ada asap
menerus, berasal dan segera ada
dari 1/2 bagian penanganan
lokasi
penimbunan

Pohon peneduh

Tidak ada

Ada sedikit
pohon
pelindung

Ada pohon
pelindung
dengan jarak
kurang rapat di
sekeliling TPA

Ada pohon
pelindung
dengan jarak
rapat di
sekeliling TPA

Ada pohon pelindung
dengan jarak rapat di
sekeliling TPA dan ada
penghijauan di dalam
area TPA

Tersedia minimal
satu pada bagian
hilir dari lahan
TPA dan
berfungsi
(terdapat air
tanah di
dalamnya)

Tersedia lebih
dari satu sumur
pada bagian
hilir dan
berfungsi

Tersedia lebih dari
satu sumur pada
bagian hilir dan
berfungsi serta
terdapat minimal 1
pada bagian hulu
(berkontur tinggi) dari
lahan TPA dan
berfungsi
------------

Sumur pantau /
Tidak tersedia
Tersedia sumur
monitoring (bukan sumur pantau / pantau tetapi
sumur penduduk) monitoring
tidak di bagian
Catatan: apabila
hilir (terendah)
tidak ada
TPA, dan/atau
pengolahan lindi,
tidak terdapat
maka sumur
air tanah di
pantau dianggap
dalamnya
tidak ada)

Prasarana dan
sarana utama

Sarana
pencegahan dan
pengendalian
pencemaran

Banyak lalat di
sebagian kecil
area TPA

Sedikit lalat di
sebagian kecil
area TPA

Alat berat

Tidak ada

Ada tetapi tidak Ada dan dapat
beroperasi baik beroperasi baik
/ sering rusak;
atau ada tetapi
bukan milik
sendiri

Ada, beroperasi
baik, dan
mencukupi

Sistem
pencatatan
sampah

Tidak ada
pencatatan

Ada pencatatan Ada pencatatan
tapi tidak setiap setiap hari truk
hari
sampah yang
masuk

Ada pencatatan
setiap hari
volume sampah
(jumlah ritasi
dan kapasitas
truk)

Drainase

Tidak ada

Ada di sebagian
kecil TPA,
sampah
bertumpuk di
sebagian besar
selokan dan
menyumbat

17

Ada di sebagian
besar TPA, ada
sampah dan
menyumbat
dan/atau ada di
sebagian kecil
TPA, sedikit
sampah tidak
menyumbat

Tidak ada lalat di area
TPA

Ada pencatatan
setiap hari volume
dan/atau berat
sampah (jumlah ritasi
dan kapasitas truk
dan ada jembatan
timbang)
Ada di sekeliling Ada di sekeliling TPA
dan di sekeliling zona
TPA, sedikit
pembuangan, dan
sampah dan
tidak ada sampah di
tidak
seluruh selokan
menyumbat

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Ada saluran tapi
tidak ada
pengolahan lindi
atau ada
pengolahan lindi
tetapi tidak ada
saluran lindi
(menggunakan
drainase)

Ada penyaluran
sebagian kecil
lindi dan diolah
(nilai maksimum
untuk TPA open
dumping)

Ada penyaluran
sebagian besar
lindi dan diolah
dengan bak
pengendapan
(nilai
maksimum
untuk TPA
control landfill)

Ada penyaluran
sebagian besar lindi
dan diolah dengan
sistem aerasi (nilai
maksimum untuk TPA
sanitary landfill)

Ada pipa gas, jumlah
mencukupi, berfungsi
dan dilengkapi
pemanfaatan gas

Lindi/saluran
lindi

Tidak ada
saluran dan
pengolahan
lindi

Penanganan gas

Tidak ada
Ada pipa gas
fasilitas
dalam jumlah
penanganan gas yang tidak
metan
mencukupi atau
berlebihan dan
tidak berfungsi

Ada pipa gas,
jumlah
mencukupi dan
berfungsi

Ada pipa gas,
jumlah
mencukupi,
berfungsi dan
dilengkapi
pembakaran

Sampah pada
zona aktif

Sampah terbuka
di seluruh
permukaan
lahan
pembuangan

Sampah terbuka
sekitar 50 %
terhadap lahan
pembuangan

Sampah terbuka Tidak ada sampah
terbuka kecuali pada
sekitar 25 %
terhadap lahan zona aktif
pembuangan

Pengaturan
lahan

Tidak ada
Ada pengaturan Ada pengaturan
pengaturan
zona dan blok, zona, blok. dan
lahan atas zona, tidak ada sel
sel
blok, dan sel

Ada pengaturan
zona, blok, dan
sel dengan
tanda yang jelas
di lapangan

Ada pengaturan zona,
blok dan sel dengan
tanda dan batas yang
jelas di lapangan

Penimbunan /
pengisian
sampah (bila
pengaturan
lahan 30,
penimbunan
langsung 30)

Dilakukan di
sembarang
tempat

Dilakukan pada Dilakukan pada
zona / blok
sel yang benar
yang benar

Dilakukan pada
sel yang benar
disertai
perataan

Dilakukan pada sel
yang benar disertai
perataan dan
pemadatan

Penutupan
sampah dengan
tanah (untuk
kota
metropolitan
dan besar)
Penutupan
sampah dengan
tanah (untuk
kota sedang dan
kecil)

Dilakukan lebih
dari setahun
atau tidak ada
penutupan
sama sekali

Dilakukan dua
Dilakukan
sebulan sampai minggu sekali
dengan setahun
sekali

Dilakukan
Dilakukan setiap tiga
seminggu sekali hari sekali

Dilakukan lebih
dari setahun
atau tidak ada
penutupan
sama sekali

Dilakukan dua Dilakukan
bulan sampai
sebulan sekali
dengan setahun
sekali

Dilakukan satu
sampai dua
minggu sekali

18

Sampah terbuka
sekitar 75 %
terhadap lahan
pembuangan

Dilakukan lima hari
sekali

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

VI PANTAI WISATA
1 Pantai Wisata

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Jalan

Bertumpuk dan Berserakan
Sampah
(termasuk gulma) berserakan

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Drainase

Bertumpuk di
Sampah drainase Bertumpuk di
(termasuk gulma, seluruh selokan sebagian besar
dan menyumbat selokan dan
sedimen)
menyumbat

Bertumpuk di
sebagian kecil
selokan dan
menyumbat

Ada sedikit dan
tidak
menyumbat

RTH

Pohon peneduh : Tidak ada
Sebaran

Ada di
seperempat
lokasi (≤25%)

Ada di setengah
lokasi (±50%)

Ada di tiga
Ada seluruh lokasi
perempat lokasi
(±75%)

Pohon peneduh : Tidak
memenuhi
Fungsi
fungsi peneduh

Memenuhi
fungsi peneduh
di seperempat
lokasi (≤25%)

Memenuhi fungsi
peneduh di
setengah lokasi
(±50%)

Memenuhi fungsi
Memenuhi
fungsi peneduh peneduh di seluruh
di tiga perempat lokasi
lokasi (±75%)

Pengelolaan
sarana areal
pantai (tepi jalan
sampai air laut)

Sampah di areal Bertumpuk dan Berserakan
pantai (termasuk berserakan
gulma)

Tempat sampah
di areal pantai

Tidak ada

Kebersihan WC

Sangat kotor
dan sangat bau
dan atau WC
tidak
difungsikan
Tidak ada air
bersih

Air bersih di WC

TPS

Bangunan fisik

Tidak ada

19

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Ada, tidak
Ada, terawat,
terawat, jumlah jumlah kurang
kurang
Kotor dan bau
Bersih, tidak
bau, tapi tidak
terawat, dan atau
bersih, bau,
terawat
-----------Ada air bersih,
tetapi tidak
mencukupi
Ada, terbuka,
Ada, terbuka,
terawat /
tidak terawat
tertutup tidak
terawat /
tertutup terpal

Ada, kurang
terawat, jumlah
mencukupi
Bersih, terawat,
dan tidak bau

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang
Tidak ada di seluruh
selokan

Tidak ada
jika ada
sampah/sangat bersih pembakaran
sampah,
maksimal pada
skala sedang
Ada, terawat dan
jumlah mencukupi
Bersih, terawat, dan
wangi
antiseptik/pengharum

-----------Ada air bersih
yang mencukupi
Ada, tertutup,
terawat

KETERANGAN

------------

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

PKL (khusus
yang ada PKL)

SUB KOMPONEN

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Berserakan dan Berserakan di
luar TPS/
bertumpuk di
kontener
luar TPS/
kontener

Sedikit di luar
Bertumpuk
ditempat tertentu TPS/ kontener
di luar TPS/
kontener

Fisik lapak

Tidak tertata,
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Kurang tertata
rapi,
mengganggu
pejalan kaki tapi
tidak
mengganggu
Bertumpuk dan Berserakan
berserakan

Kurang tertata
rapi, tidak
mengganggu lalu
lintas dan
pejalan kaki

Tempat sampah
Keberadaan
fasilitas pemilahan
sampah (kota
metropolitan dan
besar)

Jelek

Sampah

Sampah

PEMILAHAN SAMPAH

Sangat jelek

Permukiman

------------

Tidak ada

Tertata rapi,
tidak
mengganggu
lalu lintas dan
pejalan kaki

Tidak ada sampah di
luar TPS/ kontener

Tertata sangat rapi,
tidak mengganggu
lalu lintas dan pejalan
kaki, serta lapak
seragam

Bertumpuk pada Sedikit
tempat tertentu

Tidak ada
sampah/sangat bersih

Ada

------------

------------

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak dipilah

-

-

Dipilah

-

Tidak dipilah

-

-

Dipilah

-

Perkantoran

Pasar
Sekolah

Puskesmas

Keberadaan
fasilitas pemilahan
sampah (kota
sedang dan kecil)

Permukiman
Perkantoran
Pasar
Sekolah
Puskesmas

Pemilahan

Permukiman
Perkantoran

20

KETERANGAN

Persentase
merupakan
perbandingan
jumlah
keberadaan
fasilitas
pemilahan
dengan jumlah
titik pantau
untuk masingmasing lokasi
proses
pemilahan
sama dengan di
permukiman

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Tidak dipilah

-

-

Dipilah

-

Tidak dipilah

-

-

Dipilah

-

Tidak dipilah

-

-

Dipilah

-

Permukiman

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Perkantoran

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Pasar

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Sekolah

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

TPA

Tidak ada

1< x < 30%

30< x < 40%

40 < x < 50 %

> 50 %

Permukiman

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

Tidak ada

1 < x < 40%

40 < x < 50%

50 < x < 60 %

> 60 %

TPS 3R

-----

SUB KOMPONEN

Pasar
Sekolah
Puskesmas

PENGOLAHAN SAMPAH

Keberadaan (kota
metro dan besar)

Keberadaan (kota
sedang dan kecil)

Perkantoran
Pasar
Sekolah
TPA
Jenis fasilitas

Proses pengolahan

Komposter,
fasilitas daur
ulang, TPS 3 R

Proses di
permukiman
Proses di pasar
Proses di sekolah
Proses di kantor

Ada komposter
Hanya ada
dan Fasilitas DU
Komposter atau
namun lokasi
Fasilitas DU
terpisah

Tidak ada

Tidak ada

10 < x < 30%

30 < x < 50%

>50 %

Tidak ada

10 < x < 30%

30 < x < 50%

>50 %

Tidak ada

10 < x < 30%

30 < x < 50%

>50 %

Tidak ada

10 < x < 30%

30 < x < 50%

>50 %

21

KETERANGAN

NILAI
LOKASI

KOMPONEN

SUB KOMPONEN

Proses di TPA
Persentase sampah
terolah

Permukiman
Pasar
Sekolah
Kantor
Rumah Sakit
TPA/TPST

Persentase
pengurangan
sampah

Permukiman
Pasar
Sekolah
Kantor
Rumah Sakit
TPA/TPST

Sangat jelek

Jelek

Sedang

Baik

Sangat Baik

30-45

46-60

61-70

71 - 80

81 - 90

Tidak ada

10 < x < 30%

30 < x < 50%

>50 %

Tidak diolah

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak diolah

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak diolah

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak diolah

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak diolah

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak diolah

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak berkurang

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak berkurang

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak berkurang

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak berkurang

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak berkurang

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

Tidak berkurang

0 < x < 1%

1 < x < 10%

10 < x < 20%

>20%

MENTERI NEGARA
LINGKUNGAN HIDUP,
ttd
RACHMAT WITOELAR
Salinan sesuai dengan aslinya
Deputi MENLH Bidang
Penaatan Lingkungan,
ttd
Ilyas Asaad

22

KETERANGAN

Dinilai 1 x
dalam 1 periode

Dinilai 1 x
dalam 1 periode