732 pengumuman cpns nov 2009 lulus drh

Anak Lampiran I-c
KEPUTUSAN KEPALA
BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL: 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.

Pas Foto
3x4

KETERANGAN PERORANGAN

1
2
3
4
5
6

7
8

Nama Lengkap
NIP
Pangkat dan golongan ruang
Tempatlahir/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
Alamat
c. Kecamatan
Rumah
d.

Pria / Wanita *).
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda *).

Kabupaten/Kota
e. Propinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan

9

Keteranga

(kg)
c. Rambut
d. Bentuk muka

n
Badan
1

e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

Kegemaran (Hobby)

0
*). Coret yang tidak perlu

II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

N
O

TINGKAT

NAMA
PENDIDIKAN

JURUSAN

1
1
2
3
4
5
6

2

3

4

SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III/AKADEMI

STTB/TANDA
LULUS/IJAZAH
TAHUN
5

TEMPAT
6

NAMA KEPALA
SEKOLAH/ DIREKTUR/
DEKAN/PROMOTOR
7

7
8
9
10
11
12

13

D.IV
S.1
S.2
S.3
Spesialis I
Spesialis II
Profesi
…………………
.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
N
O

NAMA/KURSUS/LATIHA
N

LAMANYA/TGL/

BLN/THN/S.D
TGL/BLN/THN

1

2

3

III.

IJAZAH/TANDA
LULUS/SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGA

N

5

6

RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

N
O

1

PANGKAT

GOL.
RUANG
PENGGAJIAN

2

3

BERLAKU
TERHITUN
G MULAI
TANGGAL
4

GAJI
POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT
6

5

NOMOR
7

TGL.
8

PERATURAN
YANG
DIJADIKAN
DASAR
9

2. Pengalaman jabatan/Pekerjaan
N
O

1

JABATAN/PEKERJAAN

2

MULAI
DAN
SAMPAI
3

GOL.RUAN
G
PENGGAJIA
N
4

GAJI
POKOK

5

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT
6

NOMOR
7

TANGGAL
8

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
N
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA
O
PENGHARGAAN
1

V.

2

NAMA
NEGARA/INSTANSI
YANG MEMBERI
4

3

PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

N
O
1

VI.

TAHUN PEROLEHAN

NEGARA

TUJUAN
KUNJUNGAN
3

2

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

4

5

KETERANGAN KELUARGA
1. Isteri/Suami

N
O
1

NAMA
2

TEMPAT
LAHIR
3

TANGGAL
LAHIR
4

TANGGAL
NIKAH
5

PEKERJAAN
6

KETERANGA
N
7

2. Anak
N
O
1

NAMA
2

JENIS
KELAMIN
3

3. Bapak dan Ibu Kandung
N
NAMA
O
1
2

TEMPAT
LAHIR
4

TANGGAL
LAHIR
5

SEKOLAH/
PEKERJAAN
6

KETERANGA
N
7

TGL LAHIR/
UMUR
3

PEKERJAAN

KETERANGA
N
5

4

N
O
1

N
O
1

4. Bapak dan Ibu Mertua
NAMA
2

5. Saudara Kandung
NAMA
2

JENIS
KELAMIN

TGL LAHIR/
UMUR
3

PEKERJAAN

TGL LAHIR/
UMUR
3

PEKERJAAN

VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
N
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
O
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
ORGANISA
SI
1
2
3
4

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
ORGANISA
SI
1
2
3
4

N
O

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai
NAMA
KEDUDUKA
DALAM TH
ORGANISASI
N DALAM
S.D TH
ORGANISA
SI
1
2
3
4

N
O

4

4

KETERANGA
N
5

KETERANGA
N
5

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

TEMPAT

NAMA
PIMPINAN
ORGANISASI

5

6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
NAMA KETERANGAN
1
1
2
3

2
KETERANGAN BERKELAKUKAN BAIK
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4

TANGGAL
5

PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.
Jakarta,
2009
Yang membuat,
Materai Rp. 6000,(……………………………)

PERHATIAN:
1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang
benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf
3. Kolom yang kososng diberi tanda -

KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL
: 17 JUNI 2002
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Agama

:

Alamat

:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh Pemerintah; dan
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………………,……………………..…
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000,(……………………………..)