CONTOH BLANGKO DRH PERSYARATAN CPNS PER UMUM

CONTOH I I I
Anak Lampiran I -C
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RI WAYAT HI DUP
Pas Photo
Hitam putih
3x4

I.

KETERANGAN PERORANGAN
1.

Nama Lengkap

2.

NI P

3.

Pangkat dan golongan ruang

4.

Tempat / Tanggal Lahir

5.

Jenis kelamin

6.

Agama

7.

Status perkawinan

Pria / Wanita

a. Jalan

8.

Alamat Rumah

b. Kelurahan/ Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/ Kota
e. Propinsi
a. Tinggi ( cm )
b. Berat badan ( kg )

9.

Keterangan

c. Rambut

Badan

d. Bentuk muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh

10.

x)

Kegemaran ( Hobby )

Coret yang tidak perlu

BKD Propinsi Jaw a Tengah

x)

Belum kawin / Kawin / Janda / Duda

x)

I I . Pendidikan
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO

TI NGKAT

NAMA
PENDI DI KAN

JURUSAN

STTB/ TANDA
LULUS/ I JAZAH
TAHUN

TEMPAT

1

2

3

4

5

6

1.

SD

2.

SLTP

3.

SLTA

4.

DI

5.

D II

6.

D I I I / AKADEMI

7.

D IV

8.

S1

9.

S2

10.

S3

11.

Spesialis I

12.

Spesialis I I

13.

Profesi

NAMA KEPALA
SEKOLAH/
DI REKTUR/ DEKAN/
PROMOTOR
7

..................

2. Kursus/ Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO

NAMA KURSUS/ LATI HAN

LAMANYA/ TGL/ BLN/

THN/ S/ D
TGL/ BLN/ THN

1

2

3

BKD Propinsi Jaw a Tengah

I JZAH/ TANDA
LULUS/ SURAT
KETERANGAN
TAHUN
4

TEMPAT

KETERANGAN

5

6

I I I . RI WAYAT PEKERJAAN
1. Riw ayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO

PANGKAT

GOL RUANG
PENGGAJI AN

BERLAKU
TERHI TUNG
MULAI
TANGGAL

GAJI

POKOK

1

2

3

4

5

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TGL

6

7

PERATURAN
YANG
DI JADI KAN
DASAR

8

9

2. Pengalaman Jabatan/ Pekerjaan
NO

JABATAN/
PEKERJAAN

MULAI DAN
SAMPAI

1

2

3

GOL RUANG GAJI POKOK
PENGGAJI AN
4

SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL

5

6

7

8

I V. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO

NAMA BI NTANG/ SATYA LENCANA
PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/ I NSTANSI
YANG MEMBERI

1

2

3

4

BKD Propinsi Jaw a Tengah

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBI AYAI

1

2

3

4

5

VI . KETERANGAN KELUARGA
1. I steri / Suami
NO

NAMA

TEMPAT
LAHI R

TANGGAL
LAHI R

TANGGAL
NI KAH

PEKERJAAN

KETERANGA
N

1

2

3

4

5

6

7

2. Anak
NO

NAMA

JENI S
KELAMI N

TEMPAT LAHI R

TANGGAL
LAHI R

SEKOLAH/
PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

3. Bapak dan I bu kandung
NO

NAMA

TGL LAHI R / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

BKD Propinsi Jaw a Tengah

4. Bapak dan I bu Mertua
NO

NAMA

TGL LAHI R / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

5. Saudara Kandung
NO

NAMA

TGL LAHI R / UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

2

3

4

5

VI I . KETERANGAN ORGANI SASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke baw ah
NO

NAMA ORGANI SASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANI SASI

DALAM TH S/ D TH

TEMPAT

NAMA PI MPI NAN
ORGANI SASI

1

2

3

4

5

6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO

NAMA ORGANI SASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANI SASI

DALAM TH S/ D TH

TEMPAT

NAMA PI MPI NAN
ORGANI SASI

1

2

3

4

5

6

BKD Propinsi Jaw a Tengah

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegaw ai
NO

NAMA ORGANI SASI

KEDUDUKAN
DALAM
ORGANI SASI

DALAM TH S/ D TH

TEMPAT

NAMA PI MPI NAN
ORGANI SASI

1

2

3

4

5

6

VI I I . KETERANGAN LAI N- LAI N
NO

NAMA KETERANGAN

1

2

1.

KETERANGAN KELAKUAN BAI K

2.

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3.

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4.

SURAT KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3

TANGGAL

4

5

KETERANGAN LAI N YANG DI ANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh pemerintah.
Semarang, 30 Desember 2013
Yang membuat

(.........................................)

PERHATI AN :
1.
2.
3.

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan dengan huruf kapital/ balok dan tinta hitam.
Jika ada yang salah harus dicoret, yang tercoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas
atau dibawahnya dan diparaf.
Kolom yang kosong diberi tanda –

BKD Propinsi Jaw a Tengah