Biodata Peserta pada saat registrasi

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
DIREKTORAT PEMBINAAN GURU PENDIDIKAN DASAR

BIODATA
(diisi dengan huruf cetak)

1. Nama
(lengkap dengan gelar)
2. NIP
:
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Agama

: …………………………………………………….……..

5. Jenis Kelamin *)

: L/P

6.

7.
8.
9.
10.

…………………………………………………….……..
…………………………………………………….……..
: …………………………………………………….……..

Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Pendidikan Terakhir
:
Unit Kerja/Sekolah
:
Alamat Unit Kerja/Sekolah
a. Jalan
:

…………………………………………………….……..
…………………………………………………….……..
…………………………………………………….……..
…………………………………………………….……..
……………………………………………………….…..

b. Kelurahan/Desa *)

: ……………………………………………………….…..

c.
d.
e.
f.

:
:
:
:

Kecamatan
Kabupaten/Kota *)
Kode Pos
Provinsi

11. Alamat rumah
a. Jalan

……………………………………………………….…..
……………………………………………………….…..
……………………………………………………….…..
……………………………………………………….…..

: ……………………………………………………….…..

b. Kelurahan/Desa *)

: ……………………………………………………….…..

c. Kecamatan

: ……………………………………………………….…..

d. Kabupaten/Kota *)

: ……………………………………………………….…..

e. Kode Pos
f. Provinsi

: ……………………………………………………….…..
: ……………………………………………………….…..

12. NPWP
13. Alamat E_Mail

: ……………………………………………………….…..
: ……………………………………………………….…..

*) Coret yang tidak perlu

Tanda Tangan

……………………………
NIP
Subdit PKPLK dan SILN

Telp/Fax : 021-57974128
E mail : sekrepklkdikdas@gmail.com