Biodata Peserta dan Pendamping

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVI
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Sekretariat : SMK TUNAS HARAPAN PATI

Jalan Raya Pati-Trangkil Km.4 Telepon (0295)382470 Fax. (0295)382234 Pati
email :

BIODATA PESERTA
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN
MATA LOMBA

:
:

Kab. / Kota. *)
Foto

IDENTITAS PESERTA
1. Nama Peserta
:
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
3. NISN
:
4. Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
5. Agama
:
6. Kompetensi Keahlian :
Pada tahun 2017/2018:
X
XI
XII
7. Alamat Rumah

:
:
Kab. / Kota. *)
No. Telepon
:
No. HP
:

3 x 4 cm

*)

IDENTITAS SEKOLAH
8. Nama Sekolah Asal :
9. Alamat Sekolah
:
:
Kab. / Kota. *)
10.No. Telepon Sekolah :
11.Nama Kepala Sekolah :

No. HP Kepala Sekolah :
*) Lingkari

,

Mengetahui,
Kepala SMK ……………………

NIP.

2017

Peserta,

NIS.

Lampiran :
1.
2.

Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar
Foto copy raport lengkap rangkap 1

KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data Peserta dalam format yang disediakan dan diserahkan
langsung ke Panitia, melalui e-mail ke lksjateng2017@gmail.com (Format rekomendasi)

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

LOMBA KOMPETENSI SISWA SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN (LKS SMK) XXVI
TINGKAT PROVINSI JAWA TENGAH

Sekretariat : SMK TUNAS HARAPAN PATI

Jalan Raya Pati-Trangkil Km.4 Telepon (0295)382470 Fax. (0295)382234 Pati
email :

BIODATA PENDAMPING
IDENTITAS LOMBA
KONTINGEN

MATA LOMBA

:
:

Kab. / Kota. *)
Foto

IDENTITAS PENDAMPING
1. Nama Pendamping :
2. Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan *)
3. NIP
:
4. Tempat Lahir
:
Tanggal Lahir
:
5. Agama
:

6. Alamat Rumah
:
:
Kab. / Kota. *)
No. Telepon
:
No. HP
:

3 x 4 cm

IDENTITAS SEKOLAH
7. Nama Sekolah Asal :
8. Alamat Sekolah
:
:
Kab. / Kota. *)
9. No. Telepon Sekolah :
10.Nama Kepala Sekolah :
No. HP Kepala Sekolah :

*) Lingkari

,

Mengetahui,
Kepala SMK ………….………..

NIP.

2017

Pendamping,

NIP.

Lampiran :
1.

Pas foto berwarna 3x4 = 2 lembar

KETERANGAN : MKKS wajib mentabulasikan data pendamping dalam format yang disediakan dan diserahkan
langsung ke Panitia, melalui e-mail ke lksjateng2017@gmail.com (Format rekomendasi)