PENYERAHAN BUKU REKENING BSM DAN PERSYARATANNYA | Pendma Ponorogo Format Pendukung

CATATAN PENTING
Kelengkapan SPJ BSM Semester 1 dan 2 Tahun Anggaran 2015 Tahun Pelajaran 2014/2015
1. FORM PIP – 01 ( Tertanggal 2 Februari 2015 )
2. FORM PIP – 01B ( Tertanggal 2 Februari 2015 )
3. FORM PIP – 01C ( Tertanggal 2 Februari 2015 )
4. FORM Rekap Penggunaan Dana BSM (Tertanggal 28 Desember 2015)
5. FC Surat Surat (KIP/KKS/KPS/Surat Keterangan Tidak Mampu)
6. FC Buku Rekening (Sampul Depan dan Isi di fotokopi atas bawah)
7. Daftar Nama Nama untuk Pengisian pada Form PIP Bisa diambil pada Lampiran SK
Penerima BSM / Indonesia Pintar
8. Berkas yang sudah terkumpul tidak dijilid diurutkan sesuai urutan ( 1 s/d 7 ) dan diberi
kertas cover Madrasah MI

Warna Kuning, MTs Warna Hijau Muda dan MA Warna Merah

Muda.
9. Untuk keterangan lebih terkait PIP Bisa di lihat pada juknis BSM 2015
10. Siswa Penerima BSM Semester 1 dan 2 SAMA
11.Untuk Pengambilan Buku Rekening tanggal 19 Januari 2016 wajib membawa
Form PIP-01C (Data Nama nama penerima pada lampiran SK) Dan kelengkapan
laporan BSM Komplit terakhir dikumpulkan Tanggal 25 Januari 2016.

Form PIP-01
KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH… … ………….
NOMOR…………………………..
TENTANG
PENETAPAN SISWA CALON PENERIMA MANFAAT PROGRAM BSM/
INDONESIA PINTAR
TAHUN AJARAN 2014/2015
PERIODE: JANUARI S/D DESEMBER 2015

KEPALA MADRASAH……………………………..
Menimbang
Mengingat
Memperhatikan

:
:
:

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama
:
Kedua
Ketiga

:

dst

:
:

Ditetapkan di
Pada Tanggal

: Ponorogo
: 2 Januari 2015

Kepala Madrasah
……………………………………………

……………………………………………..
NIP. …………………………………….
Tembusan
a………………………
b Dst

Form PIP-01B
BERITA ACARA SURAT KEPUTUSAN
Lampiran SK No ………………….
Madrasah………………………..

Pada hari ini Jumat tanggal dua bulan Januari tahun Dua Ribu Lima Belas, Dewan
Guru Madrasah
………………….bersama dengan Komite Madrasah telah melakukan seleksi
Calon/
Siswa penerima *

Siswa

Manfaat Program BSM/Indonesia Pintar untuk tingkat
MI/MTs/MA

Tahun Ajaran ………………..periode…………………dengan berpedoman pada buku
Petunjuk
Teknis Program BSM/Indonesia Pintar Tahun 2015.
Berdasarkan Petunjuk Teknis tersebut,
Kepala
Calon/
Siswa

Penerima

Madrasah menetapkan

Manfaat Program BSM/Indonesia

Pintar*

Siswa

untuk

Madrasah …………….Tahun Ajaran……………periode………………..seperti tertera pada
lampiran.

NO
.
1.
2.
3.
4.
5.

Nama

Mengetahui

Jabatan

Tanda Tangan

Kepala Madrasah
Komite Madrasah
Guru
Guru
…………………………….
Kepala Madrasah

Ketua Komite Sekolah

…………………………………..

………………………………………….

FORM PIP- 01C
LAMPIRAN SK KEPALA MADRASAH NO………………..
DAFTAR USULAN SISWA CALON PENERIMA MANFAAT PROGRAM BSM/INDONESIA PINTAR

PERIODE JANUARI S/D DESEMBER 2015
Nama Madrasah
NPSN/NSM
Alamat Madrasah
Kelurahan Desa
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi

/Desa

:
:
:
:
:
:
:
Tgl/Bulan/

No

Nama Siswa

Tahun
Lahir

Jenis
Kelami
n
L

Kl
s

NISN/

Nomo
r

NISM

KIP

Nomo
r
KKS

Nomo
r

Nomor

KPS

PKH

P

Kriteria Lain

Nama Orang
Tua

Alamat Orang Tua

(Juknis
BSM/PIP Bab I
E.1.d-j)

Ayah

Ibu

JL.

Kel./Des
a

Kec

Kab/Kot
a

Ponorogo, 2 Januari 2015
Kepala Madrasah…………………
Kabupaten/Kota…………………..
(…………………………………….)

No

Nama

Madrasah

REKAPITULASI PENGGUNAAN DANA BSM 2015
Kabupaten/Kota
Ceklist ()

Keterangan (Jika

.

1

FITRI WULANDARI

MA AL IMAN

Ponorogo

2

ALIFVIA DIAS MAWAR

MA AL IMAN

Ponorogo

Pembelian
Buku dan
Alat Tulis

Pakaian/
seragam dan
perlengkapan
sekolah

Pembayaran
transportasi ke
madrasah

Keperluan lain
yang berkaitan
dgn pembelajaran
madrasah













Ponorogo , 26 Desember 2015
Kepala Madrasah…………………
Kabupaten/Kota…………………..

(…………………………………….)

Penggunaan BSM
utk Keperluan
Lain)