Formulir surat keterangan

Lampiran Surat Nomor
Tanggal

:
:

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang

bertanda

tangan

di

bawah

.

ini

Kepala

Kelurahan/Desa

…………………,

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama

:

Tempat, tanggal lahir

:

NIK

:

Alamat sesuai KTP

:

Pekerjaan

:

Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan
merupakan ayah kandung dari ………………………….. NIK …………………………
Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Papua,
Pemohon

.

2017

Kepala Kelurahan/Desa

.

.

.