FORMULIR DATA PENUNJANG SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK STTT BANDUNG
Jl. Jakarta No. 31 Bandung, Telp. (022) 7272580, Fax. (022) 7271694,
e-mail : [email protected], website : www.stttekstil.ac.id

FORMULIR DATA PENUNJANG SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH
DATA MAHASISWA

I
1 NAMA (SESUAI IJAZAH SMA)
2 TEMPAT/TANGGAL LAHIR
3 NPM
4 TAHUN MASUK
5 TAHUN LULUS
II

DATA PENGHARGAAN DAN PRESTASI (LAMPIRKAN FOTOKOPI SERTIFIKAT)*
(*Boleh lebih dari 1)

1


PENGHARGAAN /PRESTASI
(Akademik dan Non-Akademik)

2 PENGALAMAN BERORGANISASI

3

SKOR BAHASA INTERNASIONAL (misal Skor
TOEFL)

4

PKL (diisi dengan Nama Perusahaan Tempat
PKL, posisi, dan rentang waktu)

5 Pendidikan/Pelatihan Karakter

Validator Program Studi


………………………………………….

Bandung,…………………………………….
Pendaftar

7

……………………….…………………………………
NPM:……………………………

Catatan: Sertifikat diserahkan kepada Program Studi untuk validasi formulir.
Setelah divalidasi, harap formulir ini diserahkan ke Loket 2 Akademik bersamaan dengan persyaratan sidang lainnya.