Lembar Persyaratan LSS 2014
SYARAT- SYARAT PESERTA
LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS) TI NGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
1. Peserta Lomba adalah:
a. TK/ RA Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013;
b. SD/ MI Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013;
c. SMP/ MTs Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013;
d. SMA/ SMK/ MA Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013.
dibuktikan dengan Surat Keputusan Gubernur (Pembina UKS Provinsi) tentang
penetapan pemenang Lomba Sekolah Sehat (LSS) Tahun 2013;
2. Peserta belum pernah menjadi pemenang Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional;
3. Tim Pembina UKS Tingkat Provinsi mendaftarkan sekolah/ madrasah yang menjadi juara
I Tingkat Provinsi periode tahun sebelumnya (pada tahun 2013) kepada panitia pusat
dengan mengirimkan berkas persyaratan Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional 2014
dengan alamat:
Direktur Jenderal Pendidikan Dasar,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E, Lantai 5,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta Pusat 10270.
Telepon/ Faximili: (021) 5725616 dan 57851730;
4. Pada waktu mendaftar, peserta harus melampirkan laporan dan data-data pendukung
lainnya sebagai berikut:
a. Laporan lengkap hasil pelaksanaan LSS Tingkat Provinsi Tahun 2013;
b. Laporan Tahunan TP UKS Tingkat Provinsi Tahun 2013 yang antara lain berisi:
1) Program kegiatan (dalam 1 tahun terakhir);
2) Pembiayaan;
3) Pelaksanaan Kegiatan;
4) Data Hasil Kegiatan;
5) Kesimpulan dan Saran.
c. Rencana dan target sasaran 2014 - 2016 (form terlampir);
d. Daftar TP UKS Kabupeten/ Kota dan TP UKS Kecamatan;
e. File foto format JPEG/ JPG dalam bentuk CD/ flashdisk yang terdiri dari:
No.
Obyek Foto
Jenjang Pendidikan
TK/ RA
SD/ MI
SMP/ MTs
SMA/ SMK/ MA
1
Ruang UKS
2
Kelengkapan Ruang UKS
√
√
√
√
√
√
√
√
3
Ruang Kelas
√
√
4
Ruang Laboratorium
-
-
√
√
√
√
5
Ruang OSIS
-
-
6
Ruang Bimbingan Konseling
-
-
7
Ruang Keterampilan
√
√
√
√
√
√
√
√
8
Warung Sekolah/ Kantin Sekolah
-
Ruang Perpustakaan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
9
10
Ruang I badah
11
Pagar Sekolah
No.
12
Obyek Foto
WC/ jamban/ kamar mandi siswa
(tampak luar dan tampak dalam)
13
WC/ jamban/ kamar mandi guru
(tampak luar dan tampak dalam)
Jenjang Pendidikan
TK/ RA
SD/ MI
SMP/ MTs
SMA/ SMK/ MA
√
√
√
√
√
√
√
√
14
Tempat cuci tangan
√
√
√
√
15
Halaman/ Lapangan Sekolah
√
√
√
√
16
Poster/ Sticker/ Label/ Tulisan ajakan untuk
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
b. Pengukuran Lila
-
-
√
√
c. Kegiatan P3K/ P3P
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
“tidak merokok di area sekolah”
17
Taman atau Kebun Sekolah
18
Apotik Hidup/ Toga
19
Bak Sampah/ Tempat Pembuangan Sampah
20
Sumber Air Bersih
21
Kegiatan Dokter Kecil/ Kader Kesehatan
Remaja
a. Kegiatan Pengukuran berat badan/ tinggi
badan
a. Pramuka;
-
√
√
√
√
√
b. Olahraga;
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
d. Kegiatan Pengukuran Ketajaman Mata
e. Kegiatan lainnya (bila ada)
22
Kegiatan Ekstrakurikuler
c. Kesenian;
d. Kegiatan Lainnya (bila ada)
23
Kegiatan TP UKS sedang rapat
24
Ruang Sekretariat TP UKS Tingkat
Kabupaten/ Kota (Tempat
sekolah/ madrasah peserta)
25
Kegiatan TP UKS Mengadakan Pemantauan
√
√
√
√
26
Kegiatan Penataran/ Pelatihan/ Penyuluhan
√
√
√
√
* ) Keterangan : Tanda ( √ )= Ada/ tersedia
5. Bersedia mengisi dan menandatangani Pakta I ntegritas sesuai dengan form terlampir;
6. Berkas/ data sekolah yang diajukan untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat Tingkat
Nasional Tahun 2014, diterima panitia paling lambat tanggal 28 April 2014.
Direktur Jenderal,
Hamid Muhammad, Ph.D
NI P 19590512 198311 1 001
RENCANA DAN TARGET SASARAN TAHUN 2014 - 2016
Provinsi: ………………………………………..
No.
Kegiatan
Jumlah
Satuan
2014
Target Sasaran
2015
2016
Keterangan
DAFTAR TP UKS KABUPATEN/ KOTA DAN TP UKS KECAMATAN YANG SUDAH TERBENTUK
No.
Provinsi
Jumlah
Kab./ Kota
TP UKS
Kab./ Kota
Jumlah
Kecamatan
TP UKS
Kecamatan
PAKTA I NTEGRI TAS
Kami, Tim Pembina UKS Provinsi ....................................., dengan ini menyatakan:
1. Tidak akan memberikan janji yang berlebihan kepada sekolah yang kami usulkan
untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional.
2. Kami percaya sepenuhnya dan akan menerima keputusan yang diambil oleh Tim
Penilai Pusat yang melaksanakan tugas secara professional dan berdasarkan
kondisi yang sebenarnya.
3. Kami tidak akan berhubungan dengan Tim Penilai setelah selesai penilaian.
4. Tidak akan memberikan kewenangan/ ijin kepada sekolah untuk berhubungan
dengan Tim Penilai/ Panitia Pusat sebelum ada penetapan pemenang.
Demikian Pakta I ntegritas ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mest inya.
Kepala Biro/ Kepala Dinas/ Ketua TP UKS
Provinsi .......................................
(Nama Lengkap)
NI P
LOMBA SEKOLAH SEHAT (LSS) TI NGKAT NASIONAL
TAHUN 2014
1. Peserta Lomba adalah:
a. TK/ RA Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013;
b. SD/ MI Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013;
c. SMP/ MTs Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013;
d. SMA/ SMK/ MA Juara I Tingkat Provinsi Tahun 2013.
dibuktikan dengan Surat Keputusan Gubernur (Pembina UKS Provinsi) tentang
penetapan pemenang Lomba Sekolah Sehat (LSS) Tahun 2013;
2. Peserta belum pernah menjadi pemenang Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional;
3. Tim Pembina UKS Tingkat Provinsi mendaftarkan sekolah/ madrasah yang menjadi juara
I Tingkat Provinsi periode tahun sebelumnya (pada tahun 2013) kepada panitia pusat
dengan mengirimkan berkas persyaratan Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional 2014
dengan alamat:
Direktur Jenderal Pendidikan Dasar,
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Gedung E, Lantai 5,
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta Pusat 10270.
Telepon/ Faximili: (021) 5725616 dan 57851730;
4. Pada waktu mendaftar, peserta harus melampirkan laporan dan data-data pendukung
lainnya sebagai berikut:
a. Laporan lengkap hasil pelaksanaan LSS Tingkat Provinsi Tahun 2013;
b. Laporan Tahunan TP UKS Tingkat Provinsi Tahun 2013 yang antara lain berisi:
1) Program kegiatan (dalam 1 tahun terakhir);
2) Pembiayaan;
3) Pelaksanaan Kegiatan;
4) Data Hasil Kegiatan;
5) Kesimpulan dan Saran.
c. Rencana dan target sasaran 2014 - 2016 (form terlampir);
d. Daftar TP UKS Kabupeten/ Kota dan TP UKS Kecamatan;
e. File foto format JPEG/ JPG dalam bentuk CD/ flashdisk yang terdiri dari:
No.
Obyek Foto
Jenjang Pendidikan
TK/ RA
SD/ MI
SMP/ MTs
SMA/ SMK/ MA
1
Ruang UKS
2
Kelengkapan Ruang UKS
√
√
√
√
√
√
√
√
3
Ruang Kelas
√
√
4
Ruang Laboratorium
-
-
√
√
√
√
5
Ruang OSIS
-
-
6
Ruang Bimbingan Konseling
-
-
7
Ruang Keterampilan
√
√
√
√
√
√
√
√
8
Warung Sekolah/ Kantin Sekolah
-
Ruang Perpustakaan
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
9
10
Ruang I badah
11
Pagar Sekolah
No.
12
Obyek Foto
WC/ jamban/ kamar mandi siswa
(tampak luar dan tampak dalam)
13
WC/ jamban/ kamar mandi guru
(tampak luar dan tampak dalam)
Jenjang Pendidikan
TK/ RA
SD/ MI
SMP/ MTs
SMA/ SMK/ MA
√
√
√
√
√
√
√
√
14
Tempat cuci tangan
√
√
√
√
15
Halaman/ Lapangan Sekolah
√
√
√
√
16
Poster/ Sticker/ Label/ Tulisan ajakan untuk
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
b. Pengukuran Lila
-
-
√
√
c. Kegiatan P3K/ P3P
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
“tidak merokok di area sekolah”
17
Taman atau Kebun Sekolah
18
Apotik Hidup/ Toga
19
Bak Sampah/ Tempat Pembuangan Sampah
20
Sumber Air Bersih
21
Kegiatan Dokter Kecil/ Kader Kesehatan
Remaja
a. Kegiatan Pengukuran berat badan/ tinggi
badan
a. Pramuka;
-
√
√
√
√
√
b. Olahraga;
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
d. Kegiatan Pengukuran Ketajaman Mata
e. Kegiatan lainnya (bila ada)
22
Kegiatan Ekstrakurikuler
c. Kesenian;
d. Kegiatan Lainnya (bila ada)
23
Kegiatan TP UKS sedang rapat
24
Ruang Sekretariat TP UKS Tingkat
Kabupaten/ Kota (Tempat
sekolah/ madrasah peserta)
25
Kegiatan TP UKS Mengadakan Pemantauan
√
√
√
√
26
Kegiatan Penataran/ Pelatihan/ Penyuluhan
√
√
√
√
* ) Keterangan : Tanda ( √ )= Ada/ tersedia
5. Bersedia mengisi dan menandatangani Pakta I ntegritas sesuai dengan form terlampir;
6. Berkas/ data sekolah yang diajukan untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat Tingkat
Nasional Tahun 2014, diterima panitia paling lambat tanggal 28 April 2014.
Direktur Jenderal,
Hamid Muhammad, Ph.D
NI P 19590512 198311 1 001
RENCANA DAN TARGET SASARAN TAHUN 2014 - 2016
Provinsi: ………………………………………..
No.
Kegiatan
Jumlah
Satuan
2014
Target Sasaran
2015
2016
Keterangan
DAFTAR TP UKS KABUPATEN/ KOTA DAN TP UKS KECAMATAN YANG SUDAH TERBENTUK
No.
Provinsi
Jumlah
Kab./ Kota
TP UKS
Kab./ Kota
Jumlah
Kecamatan
TP UKS
Kecamatan
PAKTA I NTEGRI TAS
Kami, Tim Pembina UKS Provinsi ....................................., dengan ini menyatakan:
1. Tidak akan memberikan janji yang berlebihan kepada sekolah yang kami usulkan
untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat Tingkat Nasional.
2. Kami percaya sepenuhnya dan akan menerima keputusan yang diambil oleh Tim
Penilai Pusat yang melaksanakan tugas secara professional dan berdasarkan
kondisi yang sebenarnya.
3. Kami tidak akan berhubungan dengan Tim Penilai setelah selesai penilaian.
4. Tidak akan memberikan kewenangan/ ijin kepada sekolah untuk berhubungan
dengan Tim Penilai/ Panitia Pusat sebelum ada penetapan pemenang.
Demikian Pakta I ntegritas ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan
sebagaimana mest inya.
Kepala Biro/ Kepala Dinas/ Ketua TP UKS
Provinsi .......................................
(Nama Lengkap)
NI P