Institutional Repository | Satya Wacana Christian University: Survey Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil terhadap Senam Hamil di Puskesmas Sidorejo Lor Kota Salatiga

Lampiran 1
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Algung Yosinta Laim

NIM

: 462011042

Alamat

: Margosari 3 rt/rw 2/1 Salatiga

Adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana yang sedang melakukan
penelitian dengan judul “Survey Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil
Terhadap Senam Hamil di Puskesmas Sidorejo Lor Kota Salatiga ”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pengetahuan dan

sikap ibu hamil terhadap senam hamil.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka penelitian memohon
kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini dengan
menjawab pertanyaan yang akan diajukan. Penelitian ini tidak
menimbulkan akibat yang merugikan bagi partisipan dan kerahasiaan
informasi yang diberikan akan dijaga, serta hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian.
Partisipasi dalam penelitian ini bersifat bebas untuk ikut atau tanpa
ada paksaan apapun. Bila telah menjadi partisipan dan terjadi hal-hal
yang memungkinkan untuk menundurkan diri, partisipan berhak untuk

mengundurkan diri sebagai partisipan dalam penelitian. Apabila ibu
memahami dan menyetujui maka saya memohon kesediannya untuk
menandatangai persetujuan ini dan untuk diwawancarai lebih lanjut.
Demikian, atas kesediaan ibu, peneliti mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,
Peneliti
Algung Y. Laim

Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

:

Umur

:

Alamat

:

Menyatakan bersedia menjadi partisipan penelitian yang dilakukan
oleh mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Fakultas Ilmu
Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana yang bernama Algung
Yosinta Laim dengan judul “Survey Pengetahuan dan Sikap Ibu Hamil

Terhadap Senam Hamil di Puskesmas Sidorejo Lor Kota Salatiga”. Saya
mengerti bahwa penelitian ini tidak menimbulkan dampak negatif dan
data

mengenai

diri

saya

dalam

penelitian

ini

akan

dijaga

kerahasiannnya oleh peneliti. Semua berkas yang mencantumkan
identitas saya hanya akan digunakan untuk keperluan pengolahan data
dan bila sudah tidak digunakan akan dimusnahkan. Hanya peneliti yang
dapat mengetahui kerahasiaan data-data penelitian.
Demikian, dengan sukarela dan tanpa ada unsur paksaan dari
siapapun saya bersedia berperan serta dalam penelitian ini.

Salatiga,
Partisipan

2015

Lampiran 3
Data Demografi Responden
I.

Identitas partisipan (tuliskan nama, tanggal lahir, dan riwayat pernikahan anda dan beri tanda (√)
pada agama yang dianut)
Nama partisipan

: ……………………………………………………..

Tanggal lahir

: ……………………………………………………..

Suku

: ……………………………………………………..

Lama menikah

: ……tahun

Usia pertama kali menikah

: ……tahun

pernikahan ke : …………

Jumlah anak yang dilakirkan : …………………………………………………….
Agama
Islam

Katolik

Budha

Kristen

Hindu

Lainnya

Keterangan …………………………………………………………………………
II. Pendidikan terakhir (beri tanda (√) sesuai dengan tingkat pendidikan anda)
Tidak tamat SD

Lulus SMP/ Yang sederajat

S1

Lulus SD

Lulus SMA/ Yang sederajat

S2

Keterangan ………………………………………………………………………….
III. Pekerjaan (beri tanda (√) pekerjaan yang sesuai dengan kondisi anda dan boleh memilih lebih
dari satu jika anda memiliki lebih dari satu pekerjaan)
Petani

Pedagang

Buruh Tani

PNS

Peternak

Swasta

Ibu Rumah Tangga
Yang lainnya ……………

Keterangan ………………………………………………………………………….
IV. Pendapat rumah tangga per bulan (jumlah total pendapatan per bulan dalam satu keluarga/
suami dan isteri). Beri tanda (√) pendapatan yang sesuai dengan kondisi anda
≥ Rp 5.000.000

Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000

Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000

≤ Rp 1.000.000

Keterangan ………………………………………………………………………….
V. Riwayat KB (beri tanda (√) pada riwayat KB sesuai dengan kondisi anda)
Belum pernah KB

Pernah KB sebelumnya

Keterangan ………………………………………………………………………….
VI. Orang yang tinggal bersama anda (anda boleh memilih (√) lebih dari satu pilihan)
Suami

Ayah kandung

Kakek/ Nenek (dari suami)

Anak

Ibu mertua

Kakek/ Nenek (dari isteri)

Ibu kandung

Ayah mertua

Lainnya ……………………………………………….
Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah : …………… orang
VII. Yang membantu merawat anak di rumah (anda boleh memilih (√) lebih dari satu pilihan)
Ibu kandung

Mertua

Nenek

Pembantu

Bibi

Keterangan lainnya …………………………………………………………………….

Lampiran 4
Kuisioner Penelitian
Petunjuk:
1. Beri tanda ceklist (√) pada kotak pernyataan dan pertanyaan ibu yang dianggap benar.

2. Jika ibu salah mengisi jawaban, coret/silang jawaban tersebut dan beri tanda ceklist pada jawaban yang
dianggap benar.
A. Pernyataan mengenai pengetahuan ibu hamil tentang senam hamil
Keterangan : B : Benar, S : Salah

No

Pernyataan

1.

Ibu mendapatkan informasi tentang senam hamil dari televisi dan media cetak (majalah atau
Koran).

B

S

2.

Pada saat hamil akan terjadi perubahan fisik maupun mental pada ibu hamil.

3.

Salah satu intervensi dalam menghadapi perubahan fisik dan mental selama kehamilan adalah
dengan melakukan senam hamil.

4.

Senam hamil bisa dilakukan sejak usia kandungan satu bulan.

5.

Senam hamil dilakukan untuk meningkatkan kesiapan fisik dan mental calon ibu selama proses
persalinan.

6.

Tujuan dari

senam hamil adalah untuk menguasai teknik pernapasan dengan baik, otot-otot

dinding perut semakin kuat, dan ibu hamil akan terlatih untuk melakukan relaksasi sempurna.
7.

Manfaat dari senam hamil adalah untuk memperbaiki sirkulasi darah dan mengurangi terjadinya
bengkak-bengkak pada kaki.

8.

Senam hamil dapat dilakukan setiap hari.

9.

Senam hamil dilakukan secara teratur dan disiplin dalam batas-batas kemampuan fisik ibu

10.

Jika timbul rasa nyeri senam hamil harus dihentikan

11.

Wanita hamil yang menderita anemia boleh mengikuti senam hamil

B. Pernyataan mengenai sikap ibu hamil tentang Senam Hamil
Keterangan :
S

: Setuju

SS

: Sangat setuju

TS

: Tidak setuju

STS : Sangat tidak setuju

No
1.

Pernyataan
Seorang ibu hamil harus mempunyai kemampuan untuk beradaptasi dengan
perubahan-perubahan yang terjadi pada fisik dan mentalnya.

2.

Seorang ibu hamil harus mempersiapkan diri dengan melakukan berbagai upaya
agar proses persalinan yang dialaminya dapat berjalan dengan lancar.

3.

Salah satu upaya yang bisa dilakukan ibu hamil agar proses persalinan lancar

S

SS

TS

STS

yaitu dengan senam hamil.
4.

Setiap ibu hamil tidak perlu melakukan senam hamil.

5.

Jika ada program senam hamil ibu akan mengikuti senam hamil tersebut secara
rutin.

6.

Dengan Senam hamil, nyeri saat menghadapi persalinan akan berkurang.

7.

Tanpa Senam hamil, proses persalinan bisa berjalan dengan lancar.

Lampiran 5
Validitas Kuesioner
Correlations Pengetahuan Ibu Hamil
Terhadap Senam Hamil.
Corrected ItemCorrelation
Coefficient
item_1

.340*

item_2

.365**

item_3

.488**

item_4

.021

item_5

.280*

item_6

.583**

item_7

.715**

item_8

.381**

item_9

.641**

item_10

.651**

item_11

.523**

item_12

.703**

Lampiran 6
Validitas Kuesioner
Correlations Sikap Ibu Hamil
Terhadap Senam Hamil.

Corrected
ItemCorrelation
Coefficient
item_1

.412**

item_2

.579**

item_3

.691**

item_4

.448**

item_5

.179

item_6

.446**

item_7

.469**

item_8

.368**

Lampiran 7
Reliabilitas Kuesioner

Reliability Statistics Pengetahuan
Cronbach's Alpha

N of Items

.733

12

Reliability Statistics Sikap
Cronbach's Alpha

N of Items

.514

8

Lampiran 8
Tabulasi Data Kuesioner Penelitian Survey Pengetahuan dan
Sikap Ibu Hamil Terhadap Senam Hamil
No Item Pernyataan Pengetahuan Ibu Hamil
Responden
1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

2

0

0

1

1

1

1

1

0

1

1

1

3

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

4

0

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

5

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

6

1

1

1

1

1

1

1

0

1

0

1

7

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

8

0

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

9

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

10

1

1

1

0

1

1

1

0

0

1

1

11

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

12

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

13

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

14

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

15

1

1

1

1

1

1

1

0

1

0

1

16

1

1

1

0

1

1

0

0

1

1

1

17

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

18

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

0

19

0

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

20

0

1

1

0

1

1

1

1

1

1

1

21

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

22

0

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

23

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

24

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

0

25

1

0

0

0

1

1

1

0

1

1

0

26

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

27

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

28

0

1

0

1

1

1

1

1

1

1

1

29

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

30

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

31

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

32

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

33

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

0

34

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

35

1

1

1

0

1

1

1

1

1

0

0

36

1

1

1

1

1

1

1

1

1

0

0

37

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

0

38

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

39

1

1

1

0

1

1

1

1

1

1

0

40

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

41

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

42

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

43

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

44

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

45

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

46

1

1

1

0

1

1

1

0

1

1

1

47

0

1

0

1

1

1

1

0

1

1

0

48

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

49

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

1

50

1

1

1

1

1

1

1

1

0

1

1

No Item Pernyataan Sikap Ibu Hamil
Responden
1

2

3

4

5

6

7

1

3

4

3

3

3

4

3

2

3

3

3

3

3

3

2

3

3

3

3

3

3

3

3

4

3

3

3

3

3

3

3

5

4

4

3

3

3

3

3

6

3

3

4

4

3

4

3

7

3

3

4

3

4

3

3

8

3

4

4

4

3

3

3

9

3

3

4

4

4

4

3

10

3

3

3

3

3

3

2

11

3

3

3

3

3

3

3

12

4

4

3

3

3

3

3

13

3

3

3

3

3

3

3

14

4

4

4

1

4

4

1

15

3

3

3

3

4

3

3

16

3

4

3

3

3

3

2

17

4

4

4

4

4

4

3

18

4

4

3

3

3

3

3

19

3

3

3

2

4

3

2

20

3

4

3

3

3

3

3

21

3

3

3

2

3

4

3

22

4

4

4

4

3

3

2

23

3

3

4

3

3

3

2

24

4

4

3

3

4

3

2

25

3

3

3

3

2

2

2

26

3

4

3

3

3

3

3

27

4

4

4

4

4

4

3

28

4

3

4

3

3

4

3

29

4

4

3

3

3

3

3

30

3

3

4

3

3

3

3

31

4

4

3

3

3

3

3

32

3

4

4

4

4

3

3

33

4

4

4

3

4

2

1

34

4

3

1

2

3

2

1

35

4

4

4

3

4

3

2

36

4

4

3

3

3

3

3

37

4

4

3

3

3

3

3

38

4

4

3

3

3

3

3

39

3

4

4

4

2

3

3

40

3

3

3

3

3

3

2

41

4

4

4

3

4

4

3

42

3

4

3

3

3

3

2

43

3

3

3

3

3

3

3

44

4

3

3

2

3

3

2

45

4

3

3

3

4

4

2

46

3

4

4

3

4

4

4

47

4

4

3

2

4

3

2

48

3

4

4

2

3

4

2

49

3

3

3

4

3

3

3

50

3

4

4

3

3

2

2

Lampiran 9
Jadwal Penelitian
Rencana
Studi
pendahuluan
Membuat
Proposal
Ujian
Proposal
Ujian Hasil
Sidang
Skripsi
Yudisium
Wisuda

April
2015

Mei
2015

Juni
2015

Nov
2015

Des
2015

Feb
2015

Maret
2016