TELAAH and PEMERIKSAAN DOKUMEN (1)

1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
PEMERIKSAAN COP /
PP (Pelayanan Pasien)
Std

DOKUMEN

PP.1

Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur,
tentang asuhan pasien yang
seragam di seluruh rumah sakit
 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK
dalam pelayanan
 Penyusunan Panduan
Pelayanan Pasien
 Penyusunan kebijakan atau
prosedur tentang keseragaman

pemberian pelayanan sesuai
peraturan atau undang-undang
 Pelaksanaan atau implementasi
panduan pelayanan pasien
Regulasi RS :
 Kebijakan, Panduan, Prosedur
mengenai pengintegrasian dan
koordinasi aktivitas asuhan pasien
Dokumen implementasi :
 Pengkajian dokter, perawat dan
praktisi kesehatan lainnya dalam
rekam medis : a.l. Catatan
Terintegrasi.
 Koordinasi antar unit tim kerja
dan pelayanan terkait di rumah
sakit
 Pelaksanaan terintegrasi antar
unit kerja, departemen, dan
pelayanan di rumah sakit
 Pencatatan kolaborasi hasil

atau kesimpulan rapat dari tim
asuhan dalam rekam medis
pasien
Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif,
Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam
medis
 Perencanaan asuhan untuk
setiap pasien oleh DPJP,
perawat, dan pemberi layanan
kesehatan lain dalam 24 jam
sesudah pasien dirawat inap
 Penyusunan rencana asuhan
secara individual dan

Ep 1
2

3

PP.2

Ep 1
2
3

PP.2.1

Ep 1
2
3

+/
-

KETERANGAN
(-) pemberlakuan panduan
Lengkapi dgn SPO asuhan
pasien

Judul di perbaiki
Buat panduan tentang
regulasi dan kordinasi

Buat sop ,panduan tentang
pemberian SOAP yang berhak
memberikan SOAP

2
4


5
6
7








PP.2.2

Ep 1
2
3
4

PP.2.3

berdasarkan data awal pasien
Pencatatan rencana asuhan
dalam rekam medis
Pencatatan atau revisi
kemajuan berdasarkan hasil
asesmen ulang pasien
Review atau evaluasi dan
verifikasi rencana asuhan untuk

tiap pasien dan pencatatan
kemajuannya
Penyediaan rencana asuhan
Pencatatan asuhan untuk tiap
pasien dalam rekam medis

Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan
tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/
rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan
khusus seperti IGD dan Unit
Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK
yg menuliskan perintah;

o dilokasi mana perintah tersebut
dicatat dalam rekam medis
pasien, a.l. Catatan
Perkembangan Pasien
Terintegrasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Formulir permintaan pemeriksaan
 Penulisan perintah atau
permintaan pemeriksaan atau
terapi (sesuai kebijakan rumah
sakit)
 Penulisan permintaan
laboratorium dan pemeriksaan
penunjang mencantumkan
alasan dan indikasi klinis
 Penulisan permintaan dilakukan
hanya oleh petugas yang
berwenang
 Penulisan permintaan di lokasi

yang seragam dalam rekam
medis pasien
Dokumen implementasi :

Harus di isi diagnosa klinis
wajib

3

Ep 1




2



PP.2.4

Ep 1
2

PP.3

Ep 1
2
3

PP.3.1

Ep 1
2

PP.3.2

Ep 1
2

Rekam medis

Pencatatan tindakan dalam
rekam medis pasien
Pencatatan hasil tindakan
dalam rekam medis pasien

Regulasi RS :
 Panduan Komunikasi pemberian
informasi dan edukasi yang efektif
 SPO pemberian informasi
 Formulir pemberian informasi
 Penyampaian informasi tentang
hasil asuhan dan pengobatan
kepada pasien dan keluarganya
 Penyampaian informasi tentang
hasil yang tidak diharapkan
kepada pasien dan keluarganya
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien risiko tinggi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur

pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
 Daftar pasien dan pelayanan yg
berisiko tinggi
 Sertifikasi pelatihan PPK
 Identifikasi pasien dan
pelayanan risiko tinggi
 Pengembangan kebijakan dan
prosedur untuk pasien dan
pelayanan risiko tinggi
 Pelatihan staf terkait tentang
asuhan berdasarkan kebijakan
dan prosedur yang sudah
ditetapkan
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Kebijakan dan SPO pasien gd
 Pelaksanaan asuhan pasien
gawat darurat sesuai kebijakan
dan prosedur
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Kebijakan dan spo resusitasi
 Penatalaksanaan resusitasi
yang seragam sesuai kebijakan
dan prosedur di seluruh rumah

-

Membuat regulasi tentang
pelayanan pasien resiko
tinggi baik kebijakan
maupun panduan dan
SPO nya

Buat judul panduan
resusitasi ,sk direktur , daftar
isi dan referensi dan SPO

4

PP.3.3

sakit
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan
pemberian darah dan komponen
darah.

Sk pemberlakuan tentang
pelayanan darah sama daftar
isi , referensi dan spo

Dokumen implementasi :
 Rekam medis

PP.3.4

PP.3.5

PP.3.6

PP.3.7

PP.3.8

PP.3.9
PP.4

Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
bantu hidup
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan penyakit
menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien immunosuppressed
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat
pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien rentan, lanjut
usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi

Perbaiki SPO Pasien tahap
Terminal (kolom kebijakan )
Alat bantu hidup (tdd)

Buat panduan dan SPO pasien
dengan penyakit menular
Pasien immuno-suppresed
(TDD)

TDD

Buat SPO Pasien Restraint

Buat panduan pelayan pasien
rentan dan anak-anak dengan
ketergantungan dan SPO nya

TDD
Buat pedoman pelayanan gizi
Buat SPO pemberian edukasi

5

Ep 1
2
3
4
5

PP.4.1

Ep 1
2
3
4
5

PP.5

 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien
rawat inap
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
 Penyediaan makanan atau
nutrisi yang sesuai untuk
pasien secara reguler
 Pemesanan dan pencatatan
makanan untuk pasien rawat
inap sebelum pemberian
makanan
 Pemesanan makanan
berdasarkan status gizi dan
kebutuhan pasien
 Pemilihan variasi makanan
secara konsisten dengan
kondisi pasien dan
pelayanannya
 Pemberian edukasi tentang
batasan diet pasien kepada
keluarga pasien bila mereka
menyediakan makanan untuk
pasien
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan
gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan
makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
 Penyiapan makanan dengan
meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
 Penyimpanan makanan dengan
meminimalkan risiko
kontaminasi dan pembusukan
 Penyimpanan produk nutrisi
enteral sesuai rekomendasi
pabrik
 Pendistribusian makanan
secara tepat waktu dan
memenuhi permintaan khusus
 Pelaksanaan praktik sesuai
peraturan dan perundangan
yang berlaku
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan pelayanan
gizi
 Prosedur perencanaan terapi

Perbaiki SPO penyiapan
makan dalam kolom kebijakan
buat pedoman pelayanan Gizi

Buat SPO


Prosedur perencanaan
terapi nutrisi

6
nutrisi
Prosedur pemberian terapi
nutrisi
 Prosedur memonitor terapi
nutrisi
Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam
rekam medis
 Pemberian terapi nutrisi
kepada pasien dengan risiko
nutrisi
 Proses menyeluruh meliputi
perencanaan, pemberian, dan
monitoring/evaluasi terapi
nutrisi
 Monitor/evaluasi respons
pasien terhadap terapi nutrisi
 Pencatatan dalam rekam medis
pasien tentang respons pasien
terhadap terapi gizi
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam
medis
 Dokumen pelatihan
 Penyusunan prosedur
identifikasi pasien yang
kesakitan (atau berisiko
mengalami nyeri)
 Pemberian asuhan untuk
pasien yang mengalami nyeri
sesuai pedoman manajemen
nyeri
 Komunikasi dan edukasi pasien
dan keluarganya tentang rasa
nyeri
 Edukasi dan pelatihan staf
rumah sakit yang terkait
tentang rasa nyeri
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
 memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
 memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
 melakukan asesmen keadaan





Ep 1
2
3
4

PP.6

Ep 1
2
3
4

PP.7



Prosedur pemberian
terapi nutrisi
Prosedur memonitor
terapi nutrisi

Buat buktitie Edukasi atau
sosialisasi staf tentang
kebutuhan pasien yang unik
pada akhir kehidupan

Buat bukti penyusunan
panduan pelayan pasien

7

Ep 1
2

3

PP.7.1

pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
 merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
 menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
 menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
 mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
 memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
 mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Edukasi atau sosialisasi
staf tentang kebutuhan
pasien yang unik pada
akhir kehidupan
 Penyusunan panduan
pelayanan tahap
terminal sesuai dengan
kebutuhan pasien yang
akan meninggal
 Evaluasi tentang
kualitas pemberian
asuhan akhir kehidupan
oleh staf rumah sakit
dan keluarga pasien
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien tahap terminal
yang memuat :
 memastikan bahwa gejalagejalanya akan dilakukan
asesmen dan dikelola secara
tepat.
 memastikan bahwa pasien
dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan
respek.
 melakukan asesmen keadaan
pasien sesering mungkin sesuai
kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
 merencanakan pendekatan

8

Ep 1

2
3

4

5

preventif dan terapeutik dalam
mengelola gejala-gejala.
 menyampaikan isu yang
sensitif seperti autopsi dan
donasi organ
 menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi
budaya
 mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua
aspek pelayanan;
 memberi respon pada masalahmasalah psikologis, emosional,
spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
 mendidik staf tentang
pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Pemberian intervensi
kepada pasien untuk
mengatasi rasa nyeri
dan gejala primer atau
sekunder
 Pencegahan terjadinya
gejala dan komplikasi
terkait intervensi nyeri
pada pasien
 Pemberian intervensi
pada pasien dan
keluarganya meliputi
aspek psikososial,
emosional, dan
kebutuhan spiritual
pasien beserta keluarga
dalam menghadapi
kematian dan kesedihan
 Pemberian intervensi
pada pasien dan
keluarga berdasarkan
agama, kepercayaan,
dan budaya pasien serta
keluarganya
 Pengambilan keputusan
terhadap pemberian
asuhan dilakukan
dengan melibatkan
pasien dan keluarganya