Selamat pagi BapakIbu Yth, Saya dr.Maulina Sri Rizky, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: “ PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi Bapak/Ibu Yth, Saya dr.Maulina Sri Rizky, saat ini sedang menjalani pendidikan spesialis saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul:
“PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER INFLAMASI RUTIN
SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT ” yang berhubungan dengan insiden infeksi yang terjadi setelah pasien menderita stroke iskemik akut.Penyakit stroke merupakan ancaman terbesar timbulnya kecacatan dalam kehidupan manusia dan menempati urutan kedua penyebab kematian setelah penyakut jantung. Akibat yang tidak diinginkan ataupun komplikasi dari penyakit stroke ini salah satunya adalah infeksi. Infeksi ini dapat terjadi pada saat fase akut yaitu satu minggu setelah onset terjadinya stroke.
Beberapa penelitian retrospektif telah melaporkan bahwa komplikasi medis dan neurologis dapat terjadi pada 59% hingga 95% pasien stroke iskemik, dan infeksi merupakan salah satu komplikasi medis yang paling sering ditemukan pada pasien stroke iskemik. Penelitian sebelumnya telah melaporkan bahwa Infeksi yang terjadi selama hari pertama setelah terjadinya stroke iskemik dapat ditemukan pada 25-65% pasien, dimana penumonia dan infeksi saluran kemih (ISK) merupakan komplikasi infeksi yang paling sering ditemukan setelah stroke iskemik.
Untuk mencegah terjadinya infeksi ini, dapat dilakukan pemeriksaan darah untuk melihat apakah ada tanda-tanda resiko terjadinya infeksi setelah serangan stroke iskemik akut.Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan yaitu dengan pemeriksaan leukosit (sel darah putih), monosit (sel darah putih tunggal), serta CRP maupun PCT yang berguna untuk menentukan seseorang menderita infeksi atau tidak.
Bapak/Ibu ataupun keluarga akan dijadikan sukarelawan dalam penelitian ini. Untuk lebih jelasnya, prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Pada hari 1 (saat masuk rumah sakit), Bapak/Ibu/ Keluarga
Bapak/Ibu akan menjalani pemeriksaan klinis dan Ct scan Kepala untuk menentukan jenis stroke yang diderita dan untuk mengetahui keparahan stroke. Selain itu juga akan diambil darah venanya sebanyak 5 ml untuk diperiksa leukosit (sel darah putih), monosit (sel darah putih tunggal), serta CRP maupun PCT pada hari pertama masuk rumah sakit
2. Pemeriksaan ini diulang pada hari ke-3 rawatan di ruang rawat inap
Neurologi. Darah yang didapat segera dikirim ke Laboratorium SMF Patologi Klinik RSUP.H. Adam Malik untuk dilakukan pemeriksaan.Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak/ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas yang ingin ditanyakan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya dr. Maulina Sri Rizky (Hp.
08126064511) untuk mendapat pertolongan.
Untuk penelitian ini, Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun, karena bagi Bapak/Ibu peserta jamkesmas biaya sepenuhnya ditanggung oleh pihak RSUP H. Adam Medan dan bagi peserta askes ataupun pasien umum biaya ditanggung oleh peneliti. Peneliti menjamin kerahasiaan adat Bapak/Ibu dalam penelitian ini.
Kerjasama Bapak/Ibu sangat diharapkan dalam penelitian ini. Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: dr. Maulina Sri Rizky Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan bapak/ibu bersedia mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian.
Medan, 2014 Peneliti (dr. Maulina Sri Rizky)
Lampiran 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “PERANAN PROCALCITONIN DAN MARKER
INFLAMASI RUTIN SEBAGAI PREDIKTOR INFEKSI PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT ” dan setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam penelitian tersebut.
Medan, …………………….2014 Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan dr. Maulina Sri Rizky ………………………………………
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN 4 LEMBAR PENGUMPUL DATA PENELITIAN
I. DATA PRIBADI PENDERITA Nama : ………………………………………………………… Umur : ………………………………………………………… Jenis Kelamin : Lk / Pr Pekerjaan
: …………………………………………………………… Suku : ………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………… Telepon : …………………………………………………………… Status Perkawinan : Kawin / Tidak kawin Nomor MR
: …………………………………………………………… Tanggal MRS : ……………………………………………………………
II. HASIL PEMERIKSAAN
1. Vital Sign Kesadaran : □ CM □ Apatis □ Somnolens □ Sopor □ Coma SKG : ………………… Tekanan Darah : ………………… mmHg
Nadi : …………………X/menit Pernafasan : …………………X/menit Temperatur (hari 1) : …………………ºC
o
C Temperatur (hari 3) : …………………
2. Riwayat Hipertensi : □ ada □ tidak ada
3. Riwayat Diabetes Mellitus : □ ada □ tidak ada
4. Kebiasaan merokok : □ ada □ tidak ada
5. Riwayat Dislipidemia : □ ada □ tidak ada
6. Riwayat Penyakit Jantung : □ ada □ tidak ada
III. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Pemeriksaan Head CT Scan Kepala
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……………………………………………………B. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hemoglobin : ………………………………………….g% Hematokrit : ………………………………………….% Leukosit (hari 1) : ………………………………………… (hari 3) : ………………………………………...
Monosit (hari 1) : ………………………………………… (hari 3) : ………………………………………... Trombosit : …………………………………………. Eritrosit : …………………………………………. KGD puasa : ………………………………………….mg%
2 jam pp : ………………………………………….mg% SGOT : ………………………………………….
SGPT : …………………………………………. Cholesterol total : …………………………………………. Trigliserida : ………………………………………… HDL cholesterol : ………………………………………… LDL cholesterol : …………………………………………. Ureum : …………………………………………. Kreatinin : …………………………………………. Asam Urat : …………………………………………. HsCRP (hari 1) : …………………………………………. (hari 3) : ........................................................... Procalcitonin (hari 1) : ………………………………….
(hari 3) : …………………………………
C. Hasil Foto Thorak
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………D. Hasil Pemeriksaan EKG
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………E. Hasil Kultur Darah/ Sputum/Urin
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………