BAB II TINJAUAN PUSTAKA Indocyanine Green - Hubungan Hasil Pemeriksaan Indocyanin Green Retensi 15 Menit (ICG-R15) Dengan Skor Child Pugh Pada Pasien Tumor Hati Di RSUP H. Adam Malik Medan
oleh Fox dkk pada tahun 1957 untuk mengukur aliran darah dan mendeteksi adanya kelainan jantung. Kemudian ICG digunakan untuk uji fungsi hati oleh J. Caesar dkk untuk pertama kalinya pada tahun 1961. Cooke dkk pada tahun 1965 juga melakukan penelitian fungsi hati dengan menggunakan ICG terhadap 92 orang subjek dan didapatkan retensi pada subjek tanpa penyakit hati 0 – 10%, subjek dengan sirosis hati 6 – 77%, karsinoma sekunder pada hati 25 – 35%, infeksi hepatitis aktif 22 – 59%, hepatitis konvalesen 9 – 20%.(Cooke,1963) Prinsip dan teknik pemeriksaan
ICG merupakan anion organik dimana setelah diinjeksikan ke dalam vena hampir seluruhnya terikat pada protein, terutama albumin dan α1-lipoprotein. ICG tetap berada dalam ruang
intravaskuler, tidak melewati barrier plasenta, dan pengambilannya secara eksklusif dilakukan oleh hati. ICG secara cepat dan khusus dipindahkan dari plasma oleh sel parenkim hati ke dalam empedu. ICG tidak mengalami metabolisme di hati, ICG tidak mengalami sirkulasi ekstrahepatik atau enterohepatik, melalui pengukuran darah vena dan arteri secara simultan telah menunjukkan bahwa pengambilan oleh ginjal, perifer, paru atau cairan cerebrospinal dapat diabaikan.
Eliminasi ICG oleh hati sangat tergantung pada dosis yang diberikan, dimana hampir seluruhnya (97%) dikeluarkan (praktis tidak berubah) dalam empedu dan tidak diserap oleh usus. Kapasitas transport pengambilan ICG pada sistem lokal dalam membran sel sinusoid hati adalah > 72 umol/kgBB, yang jauh melebihi kapasitas transport ekskretori. Jika jumlah pemberian ICG intravena melebihi kapasitas ekskretori, maka ICG akan terakumulasi dalam hati, dalam hal ini efek antikholeretik akan menghambat asam empedu dan tidak tergantung pada aliran empedu. Oleh karena itu, dosis ICG yang digunakan jauh dibawah kemampuan maksimal ekskretori hati. Setelah ekstrasi oleh hati hampir seluruhnya tercapai, bersihan ICG akan sesuai dengan aliran plasma hati.
Karena kelarutan dan stabilitas ICG dalam larutan air kurang dari Bromosulfopthalein (BSP), larutan uji yang baru harus selalu disiapkan sebelum digunakan. Penambahan albumin akan meningkatkan stabilitas, akan tetapi menyebabkan pergeseran absorpsi spectrum dari 780 ke 805 nm.
Untuk menghindari kekeruhan lipid serum, tes dilakukan pada pagi hari setelah puasa 12 jam dengan pasien dalam posisi berbaring. Diberikan bolus intravena (10 – 15 detik) dari 0.5% larutan (5mg/ml) dari 0.5 mg ICG/kgBB. Setelah itu sampel darah diambil 15 menit setelah bolus ICG intravena. Selanjutnya masa paruh ICG dalam serum diukur dengan menggunakan photometer pada panjang gelombang 805 nm (absorben maksimum) dan dibandingkan dengan nilai sebelum injeksi ICG dan standar 0.5%. distribusi volume ICG dapat dihitung dengan membagi dosis injeksi dengan konsentrasi ICG dalam serum 5 menit setelah pemberian. Aliran darah hati dapat ditentukan dengan membagi bersihan ICG dengan konsentrasi ICG serum 5 menit setelah pemberian.
Dengan dosis ICG yang umum diberikan, sistem transport sel hati untuk ICG tidak menjadi jenuh. Oleh karena itu penurunan fungsi sel hati yang sedikit tidak dapat terdeteksi dengan uji
ICG. Dengan memperbesar dosis ICG dan peningkatan gangguan fungsi sel hati atau pengurangan massa sel hati, tingkat ekstraksi ICG semakin berkurang dan bersihan ICG tidak lagi tergantung secara eksklusif pada aliran darah. Dalam kasus ini, pemberian ICG secara kontinu dengan infus intravena lebih unggul dibandingka pemberian secara bolus. Namun dosis
ICG yang lebih tinggi berhubungan dengan peningkatan efek samping. (Dancygier,2010) Faktor – faktor yang mempengaruhi pemeriksaan ICG Indocyanine green tidak terganggu dengan obat – obatan kecuali rifampicin, bilirubin (samp ai dengan 4 mg/dL) atau hipertrigliserida. Bilirubin dan rifampicin menghambat ambilan ICG oleh hepatosit. Namun untuk tujuan klinis, penghambatan ICG dan eliminasi oleh bilirubin dapat diabaikan sampai tingkat bilirubin serum 4 mg/dL. Berbeda dengan BSP, konsentrasi ICG dalam jaringan limfe tidak meningkat pada obstruksi bilier. (Dancygier,2010) Efek samping Dengan dosis ICG yang biasa digunakan jarang terjadi efek samping, meskipun reaksi anafilaksis pernah dijumpai. Injeksi ICG subkutan atau paravasal dalam jumlah besar yang tidak disengaja akan menyebabkan pembengkakan tetapi tidak menyebabkan nekrosis jaringan. (Dancygier,2010)
Penilaian ICG
ICG telah menggantikan BSP untuk evaluasi aliran plasma hati meskipun kurang sensitif dibandingkan BSP dalam menilai adanya kerusakan sel hati yang minimal. Uji fungsi hati dengan ICG tidak rutin dilakukan dalam praktek sehari – hari karena biaya yang tinggi. (Dancygier,2010) Pada pasien dengan sirosis hati, bersihan ICG berkolerasi dengan klasifikasi Child-Pugh, (Sheng, 2009) eliminasi BSP, kapasitas eliminasi galaktosa, dan dengan hasil tes nafas aminpyrine. Pada pasien setelah transplantasi hati atau reseksi parsial hati, bersihan ICG adalah indikator yang baik dari uji fungsi hati dan ini dapat membantu untuk memprediksi kegagalan transplantasi.(Hori,2006) Pada pasien dengan sirosis bilier primer, bersama dengan parameter lain, uji ICG dapat membantu memperkirakan probabilitas kelangsungan hidup. (Dancygier,2010)
Klasifikasi Child Pugh
Pada tahun 1964, Child dan Turcotte mempublikasikan suatu klasifikasi untuk menilai resiko operasi pada pasien sirosis yang sembuh dari perdarahan variseal, yang menjalani operasi shunt portosistemik.(Fong,2007) Mereka mempertimbangkan lima variabel yang terpilih berdasarkan pengalaman klinis: asites, ensephalopati, status nutrisi, level serum bilirubin dan albumin, mengklasifikasi pasien dalam kelas A, B atau C yang maksudnya A (baik), B (sedang), atau C (buruk).(Cholongitas,2005)
Pada tahun 1973, Pugh et al. Menggunakan versi yang telah dimodifikasi untuk klasifikasi pasien yang menjalani operasi transeksi untuk varises oesofageal. Mereka mengganti status nutrisi dengan prothrombin time (PT) dan menentukan skor antara 1 sampai 3 pada tiap variabel. (Cholongitas,2005)
Tabel 1.1. Klasifikasi Child Pugh (CP).(fong,2007)Parameter 1 point 2 point 3 point klasifikasi Encepalofati Tidak dijumpai Grade I-II Grade III-IV A : 5-6 point
B : 7-9 point Bilirubin (Mg/dl) < 2 2-3 >3
C: 10-15 point PT prolongation 1-4 4-6 >6 Ascites Tidak dijumpai terkontrol berulang Albumin (g/L) >35 28-35 <28
Tumor hati
Setidaknya ada 1 juta kasus baru HCC. Insiden HCC meningkat dengan usia, dari empat sampai delapan kali lebih umum pada laki-laki daripada perempuan. Kanker ini sangat terkait dengan cedera hati kronis. Dalam sebuah studi, pemeriksaan infeksi HBV dan HCC, Beasley mengikuti subjek 22.707 pria di Taiwan, 15,2% di antaranya adalah pembawa HBV kronis seperti yang diperagakan oleh deteksi HbsAg dalam serum. Dari 116 kasus HCC yang terjadi selama rata-rata tiap periode 7 tahun, 113 terjadi pada pasien dengan HBsAg positif. Penelitian ini menunjukkan bahwa HCC tidak hanya untuk riwayat infeksi HBV, tetapi untuk negara pembawa kronis, dan bahwa risiko relatif berkembang HCC adalah 200 kali lipat lebih besar pada individu dengan bukti infeksi HBV dibandingkan pada individu yang tidak terinfeksi. (Zinner, 2007) Untuk pasien yang diduga menderita HCC, tujuan investigasi diagnostik adalah (1) verifikasi diagnosis, (2) menentukan luasnya penyakit, (3) menentukan cadangan hati fungsional, dan (4) menilai faktor penentu biologis yang menjadi prediktor panjang-prognosis jangka panjang. Diagnosis HCC biasanya dapat positif ditegakkan dengan noninvasif dengan kombinasi sejarah, fisik, imaging, dan tes darah. Ada sedikit keraguan diagnostik pada pasien dengan massa hati yang konsisten dengan HCC pada CT atau MRI dan serum AFP> 500 ng / dL. Kombinasi diagnostik dan pengobatan dapat ditegakkan tanpa diagnosis jaringan. Kehadiran sirosis, hepatitis atau infeksi seperti yang didokumentasikan oleh adanya HBsAg atau HCV dalam darah , telah dikonfirmasi lebih lanjut.
Tumor hati terdiri dari:
1.Benign hepatic tumor
- Liver haemangioma
- Benign hepatocellular tumor
2.Malignant tumor
- Primary liver cell carcinoma
- Malignant mesenchymal tumours of the liver
3.Metastatic tumor
- Metastatic liver disease
- Carcinoid tumor(Rode’s,2007) Tumor hati primer merupakan indikasi terbanyak untuk dilakukan reseksi hati,dimana Hepatocellular carcinoma (HCC) adalah salah satu kanker yang terbanyak didunia dan merupakan penyebab ketiga kematian yang disebabkan oleh kanker yaitu sekitar
500.000/tahun.(Benzoni,2007)Dari data yang ada ternyata kasus ini cenderung meningkat didunia dan dilaporkan setiap tahunnya ditemukan 25.000 kasus baru.(Makuuchi,2007) Reseksi hati memberikan harapan kesembuhan pada kasus HCC.(Alvarez,1996) Namun terapi HCC erat kaitannya dengan staging tumor tersebut. Staging tumor memberikan panduan untuk memberikan terapi.(Yan,2003) Saat ini diketahui hati merupakan salah satu organ yang paling sering menjadi tempat metastasis dari berbagai keganasan, terutama Gastrointestinal, payudara dan paru-paru.Pada umumnya metastasis tersebut terjadi melalui vena porta, dan sebagian kecil melalui pembuluh limfe, seperti keganasan dari ekstra hepatic bile duct system.(Kojiro,2007) Reseksi hati telah di terima luas menjadi pilihan terapi pada kasus ini.Setelah reseksi hati, 5- years survival rate dillaporkan sekitar 37%-58%.(Abdalla,2006) Jika metastasis ini tidak di terapi, maka prognosisnya sangat buruk, dengan median survival 4 bulan sampai 21 bulan dan 3- years survival rate di bawah 3% .(Nordlinger,2001)
Tabel 1.2. Perbandingan survival rate hepatik kolorectal karsinoma metastase yang tidak dilakukan reseksi hati dan yang dilakukan reseksi hati.15
27
84
280
61 28 -
Jamison
22 Nordlinger 1568
37
89
20 Fong 1001
33
83
1 Schlee 469
Wood 113
kolorektal liver metastase yang tidak di reseksi.(Bruix, 2005)
33 -
2 Hughes 607 -
49
Wagner 252
82 25 -
Stangl 484 - Adson 141
Survival (%)
5-yr Survival (%) 10-yr
Study Patients 1-yr survival (%)
5-yr Survival(%)
Study Patients 1-yr Survival(%)
kolorektal liver metastase yang di reseksi.(Hashem, 2008)
20