LPSE Kabupaten Mempawah ADD Dok. Pengadaan

ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
BAB I. UMUM
........................................................................................ Cukup Jelas
BAB II. PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI
Berubah Menjadi:
PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM PASCAKUALIFIKASI
Nomor : W17-U5/020/PR.01.10/V/2011
Tanggal : 9 Mei 2011

Panitia Pengadaan Barang/Jasapada Pengadilan Negeri Mempawah Tahun Anggaran 2011
akan melaksanakan Pelelangan Umum Pascakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan
barang sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan
Lingkup Pekerjaan
Nilai Total HPS
Sumber Pendanaan

:Rehabilitasi Gedung Kantor Prototype
: Rehabilitasi Gedung Kantor Prototype
: Rp.1.095.000.000,(Satu Milyar Sembilan Puluh Lima Juta Rupiah )

: DIPA No. 0458/005-01.2.01/16/2011 Tanggal 20
Desember 2010 Satker Pengadilan Negeri Mempawah

2. Persyaratan Peserta
Pemilihan ini terbuka dan diikuti oleh Bidang Usaha Arsitektur Sub Bidang Perawatan
Bangunan nomor kode 21301/ Sub Bidang Bangunan-Bangunan Non Perumahan Lainnya
termasuk perawatannya nomor kode 21005 kualifikasi kecil

3. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat
Website Pengadaan

: Kantor Pengadilan Negeri Mempawah Jl. Raden Kusno
No. 80 Mempawah
: http://lpse.pontianakkab.go.id

4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan
No.
Kegiatan
Hari / Tanggal

a. Pendaftaran dan Pengambilan Senin, 9 Mei 2011
Dokumen Pengadaan
s/d
Senin, 23 Mei 2011
b. Pemberian Penjelasan
Jum’at, 13 Mei 2011
c.

Pemasukan Dokumen
Penawaran

d.
e.

Pembukaan Dokumen
Penawaran
Evaluasi Penawaran

f.
g.

Pengumuman Pemenang
Masa Sanggah

h.

Penerbitan SPPBJ

Rabu, 18 Mei 2011
s/d
Selasa, 24 Mei 2011
Selasa, 24 Mei 2011
Selasa, 24 Mei 2011
s/d
Kamis, 26 Mei 2011
Senin, 30 Mei 2011
Selasa, 31 Mei 2011
s/d
Selasa, 07 Mei 2011
Rabu, 08 Mei 2011

Waktu
09.00 s/d 12.00 Wib
Kecuali Jum’at
09.00 s/d 10.00 Wib
09.00 s/d Selesai
09.00 s/d 12.00 Wib
Kecuali hari terakhir s/d
10.00 Wib
10.10 Wib

5. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat di wakilkan dengan membawa
surat tugas dari direktur utama / pimpinan perusahaan / kepala cabang dan kartu
pengenal.
6. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan
mengambil Dokumen Pengadaan.

7. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan atau softcopy.
Demikianlah perubahan pengumuman disampaikan untuk menjadi perhatian.
Mempawah, 13 Mei 2011

Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Pengadilan Negeri Mempawah
Tahun Anggaran 2011

BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
...........................
Cukup Jelas
BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP)
A. LINGKUP PEKERJAAN
.................................................................
Cukup Jelas
B. SUMBER DANA
.............................................................................
Cukup Jelas
C. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN DAN PENINJAUAN
LAPANGAN
.............................
Cukup Jelas
D. DOKUMEN PENAWARAN
1. Daftar Personil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:

a.) Site Manager Proyek ( S1 Teknik Sipil Peng.Min 5 Thn, Ska Muda Perawatan
Gedung & SQA), 1 orang
b.) Pelaksana Lapangan (STM Peng. Min 5 Thn, Sktk Perawatan Bangunan), 1 orang
c.) Juru Ukur ( STM Peng. Min 3 Thn, Sktk Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung
), 1 orang
d.) Juru Gambar ( STM Peng. Min 3 Thn, Sktk Juru Gambar/Draftman Arsitektur), 1
orang
e.) Administrasi ( SMA Peng. Min 3 Thn ), 1 orang
2. Daftar Peralatan Utama minimal yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan:
a.) Mesin Pengaduk ( Beton Molen ) 2 Unit
b.) Vibrator 1Unit
c.) Water Pump 1 Unit
d.) Peralatan Perkakas Tukang Besi 2 Unit
e.) Peralatan Perkakas Tukang Batu 2 Unit
f.) Peralatan Perkakas Tukang Kayu 2 Unit
3. Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan :
Tidak Ada
4. Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk:
a. Bahan Ada
b. Alat Tidak Ada

E. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN ....... Cukup Jelas
F. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN ......................................... Cukup Jelas
G. JAMINAN PENAWARAN ................................................................. Cukup Jelas

H. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN
Hari
: Rabu s.d. Selasa
Tanggal : 18 Mei 2011 s.d. 24 Mei 2011
Pukul
: 09.00 s.d. 12.00 Wib (kecuali hari terakhir pemasukan penawaran)
Tempat : Kantor Pengadilan Negeri Mempawah Jl. Raden Kusno No. 80 Mempawah
I. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN
Hari
: Selasa
Tanggal : 24 Mei 2011
Pukul
: 10.00 Wib
J. PEMBUKAAN PENAWARAN
Tempat : Kantor Pengadilan Negeri Mempawah Jl. Raden Kusno No. 80

Mempawah
Hari
: Selasa
Tanggal : 24 Mei 2011
Pukul : 10.10 Wib
K. [AMBANG BATAS SISTIM GUGUR]
.......................................... Cukup Jelas
L. SANGGAHAN, SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN .. Cukup Jelas
M. JAMINAN SANGGAHAN BANDING
........................................ Cukup Jelas
N. JAMINAN PELAKSANAAN
.................................................... Cukup Jelas
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. LINGKUP KUALIFIKASI ................................................................ Cukup Jelas
B. PERSYARATAN KUALIFIKASI
1. Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki surat izin usaha Jasa
Konstruksi(SIUJK), Sertifikat Badan Usaha (SBU), dan Surat Izin Tempat Usaha
(SITU) yang masih berlaku;
2. Memiliki pengalaman pada Bidang Usaha Arsitektur dengan Kemampuan
Dasar (KD) sebesar Rp. 1.095.000.000,- (Satu Milyar Sembilan Puluh Lima

Juta Rupiah) ;
3. Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian:
a.) Site Manager Proyek ( S1 Teknik Sipil Peng.Min 5 Thn, Ska Muda Perawatan
Bangunan & SQA), 1 orang
4. Memiliki Tenaga Teknis dengan kualifikasi kemampuan
a.) Pelaksana Lapangan ( STM Peng. Min 5 Thn, Sktk Perawatan Bangunan), 1
orang
b.) Juru Ukur ( STM Peng. Min 3 Thn, Sktk Juru Ukur Kuantitas Bangunan Gedung
), 1 orang
c.) Juru Gambar ( STM, Peng. Min 3 Thn, Sktk Juru Gambar/Draftman Arsitektur), 1
orang
d.) Administrasi (SLTA, Peng. Min 3 Thn), 1 orang
5. memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta sebesar
Rp.109.500.000,- (Seratus Sembilan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah);

6. memiliki kemampuan untuk menyediakanfasilitas/peralatan/perlengkapan untuk
melaksanakan pekerjaan konstruksi ini, yaitu:
a.) Mesin Pengaduk ( Beton Molen ) 2 Unit
b.) Vibrator 1Unit
c.) Water Pump 1 Unit

d.) Peralatan Perkakas Tukang Besi 2 Unit
e.) Peralatan Perkakas Tukang Batu 2 Unit
f.) Peralatan Perkakas Tukang Kayu 2 Unit
BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN
A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)

A.

BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO)
CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]
Nomor
:
Lampiran :

_______, _____________ 20___

Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pengadilan Negeri Mempawah

Tahun Anggaran 2011
di
Mempawah
Perihal

: Penawaran Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor Prototype

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen
Pengadaan nomor:W17-U5/020/PR.01.10/V/2011 tanggal 9 Mei 2011dan setelah kami
pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan danBerita Acara Pemberian Penjelasan [serta
adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Rehabilitasi Gedung Kantor Prototype pada Pengadilan Negeri Mempawah sebesar
Rp______________ (________________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum
dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 180 (Seratus Delapan Puluh) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak
tanggal suratpenawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Jaminan Penawaran;

2. [Daftar Kuantitas dan Harga, apabila dipersyaratkan];
3. [Surat Kuasa, apabila ada];
4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada];
5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Metoda Pelaksanaan;
b. Jadwal Waktu Pelaksanaan;

c. Daftar Personil Inti;
d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan jumlah peralatan utama minimal yang dibutuhkan;
e. Spesifikasi teknis;

f. [Bagian Pekerjaan yang akan disubkontrakkan, apabila ada].
6. Dokumen isian kualifikasi

7. [Dokumen lain yang dipersyaratkan].
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap
yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta
ditandai “Asli” dan “Rekaman”.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

..........................
Jabatan
B. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA PERORANGAN ........... Cukup Jelas
C. BENTUK SURAT KUASA ..................................................................... Cukup Jelas
D. BENTUK PERJANJIAN KEMITRAAN/KERJA SAMA OPERASI (KSO) Cukup Jelas
E. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN TEKNIS
................................. Cukup Jelas
F. BENTUK FORMULIR REKAPITULASI PERHITUNGAN TINGKAT KOMPONEN
DALAM NEGERI (TKDN) ......................................................................
Didalam pelelangan ini tidak dipersyaratkan
G. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI BANK ................................ Cukup Jelas
H. BENTUK JAMINAN PENAWARAN DARI ASURANSI/PERUSAHAAN
PENJAMINAN ........................................................................................... Cukup Jelas
I. BENTUK PAKTA INTEGRITAS ............................................................... Cukup Jelas
J. BENTUK FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
J.1.
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

: ______________________[nama wakil sah badan usaha]

Jabatan

: _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta notaris]

Bertindak
untuk
dan atas nama

: PT/CV/Firma/Koperasi

Alamat

: ___________________________________

Telepon/Fax

: ___________________________________

Email

: ___________________________________

____________________________[pilih

yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha]

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Notaris __________________________[sesuai akta pendirian/perubahannya/surat

kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat
kuasa. Jika kemitraan/KSO maka ditambah Surat Perjanjian Kemitraan/KSO];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data badan usahayang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi)

: _____________________

2. Status

:

3.

4.

Pusat

Cabang

Alamat Kantor Pusat

: _____________________
_____________________

No. Telepon

: _____________________

No. Fax

: _____________________

E-Mail

: _____________________

Alamat Kantor Cabang

: _____________________
_____________________

No. Telepon

: _____________________

No. Fax

: _____________________

E-Mail

: _____________________

B. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha_________
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha

: _____________ Tanggal ________
: _______________
: _______________

C. IzinLainnya (apabila dipersyaratkan)
1. No. Surat Izin _________
2. Masa berlaku izin
3. Instansi pemberi izin

: _____________ Tanggal ________
: _______________
: _______________

D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi
a. Nomor Akta
: _______________
b. Tanggal
: _______________
c. Nama Notaris
: _______________
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
: _______________
b. Tanggal
: _______________
c. Nama Notaris
: _______________
E. Pengurus
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha
No.

Nama

No. KTP

Jabatan dalam Badan Usaha

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No.

Nama

No. KTP

Persentase

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak
b. Bukti Laporan Pajak Tahun
terakhir
c. Bukti Laporan Bulanan (tiga
bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21
2) PPh Pasal 23
3) PPh Pasal 25/Pasal29
4) PPN
d. Surat Keterangan Fiskal (sebagai

: _______________
: No. _______ Tanggal _______

:
:
:
:
:

No. _______ Tanggal _______
No. _______ Tanggal _______
No. _______ Tanggal _______
No. _______ Tanggal _______
No. _______ Tanggal _______

pengganti huruf b dan c)
G. Data Personalia(Tenaga ahli/teknis badan usaha)
No
1

Tgl/bln/thn
Nama
lahir
2

3

Tingkat
Pendidikan
4

Jabatan
dalam
pekerjaan
5

Pengalaman
Kerja (tahun)

Profesi/
keahlian

6

7

Tahun
Sertifikat/
Ijazah
8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jenis
No. Fasilitas/Peralata
n/ Perlengkapan
1

2

Kapasitas
Merk
atau
Tahun
Kondisi
Lokasi
Jumlah
output
dan
pembuatan
(%)
Sekarang
tipe
pada
saat ini
3
4
5
6
7
8

Status
Kepemilikan/Duk
ungan Sewa
9

I. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

No.

Nama
Sub
Paket
Bidang
Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan

Pemberi Tugas
/ Pejabat
Pembuat
Komitmen
Nama

1

2

3

4

5

Tanggal Selesai
Menurut

Kontrak

Alamat/
No /
Nilai Kontrak
Telepon Tanggal
6

7

8

9

BA
Serah
Terima
10

J. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Nama
Sub
No.
Paket
Bidang
Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan

Pemberi Tugas
/ Pejabat
Pembuat
Komitmen
Nama

1

2

3

4

5

K. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor
Tanggal
Nama Bank
Nilai

: __________
: __________
: __________
: __________

Kontrak

Progres Terakhir

Kontrak Prestasi
Alamat/
No /
Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
%
%
6

7

8

9

10

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksiadministratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma/Koperasi
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan meterai Rp 6.000,dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha )
[jabatan pada badan usaha]
J.2. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PERORANGAN

.....................

Cukup Jelas

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI
............
BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
.................................
BAB IX. BENTUK KONTRAK
.....................................................................
BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) ..............................
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
.....................
BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR ..........................................
BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA
.................................
BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN .........................................................

Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas
Cukup Jelas

DAFTAR PERTANYAAN DAN JAWABAN
1. Mulyadi~ CV. Pratiwi, Suparman ~ CV. Petani Makmur, Sukandar ~ CV. Bela Pratama
Apakah Persyaratan Peserta Pemilihan bisa menggunakan Sertifikat Bidang Usaha (SBU)
Bangunan-Bangunan Non Perumahan Lainnya termasuk perawatannya nomor kode 21005
meningkatkan jumlah perusahaan yang bisa ikut pelelangan?

Jawaban:
Perusahaan yang mempunyai Sertifikat Bidang Usaha (SBU) Bangunan-Bangunan Non
Perumahan Lainnya termasuk perawatannya nomor kode 21005 bisa mengikuti pelelangan ini.

untuk

2. Ridwan~ CV. Dita Mandiri Utama, Rudi Hartono ~ CV.Dian Osama Putra, Gusti Agus
Helmi~CV. Damai Bumi Persada
Apakah persyaratan Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian untuk Site Manager Proyek yaitu
S1 Teknik Sipil Peng.Min 5 Thn, Ska Muda Perawatan Bangunan & SQA bisa diganti dengan
sertifikat keahlian lainnya seperti Ska Arsitektur?
Jawaban:
Tenaga Ahli yang diajukan sebagai Site Manager harus mempunyai kualifikasi keahlian yaitu
S1 Teknik Sipil Peng.Min 5 Thn, Ska Muda Perawatan Bangunan & SQA, kualifikasi tersebut
diperlukan untuk mendapatkan tenaga yang profesional dibidangnya.
3. Suwito~ CV. Maleo Lestari,
- Pada waktu mengisi Formulir Isian Kualifikasi, pajak yang diisi dari bulan berapa saja?
- Apakah surat penawaran bermaterai atau tidak?
Jawaban:
- Pajak yang diminta adalah Bukti Laporan Pajak Tahun 2010 dan Laporan Pajak Bulan
Febuari, Maret, April. Dan Laporan Pajak tersebut bisa diganti dengan Surat Keterangan
Fiskal. Perlu diperhatikan Pengisian Formulir Isian disesuaikan dengan format yang ada
pada dokumen pemilihan.
- Surat penawaran tidak wajib menggunakan materai.

Panitia Pengadaan Barang / Jasa
Pengadilan Negeri Mempawah
Tahun Anggaran 2011
Na ma
1. Erna Yulianti, ST

Jabatan
Ketua

2. Edi Supriyanto

Sekretaris

3. Arif Wahyudi, ST

Anggota

4. M. Nur

Anggota

5. Zahri Hadran

Anggota

Tanda Tangan
1. …………
2. …………
3. …………
4. …………
5. …………