BA Pembuktian Kualifikasi
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
UNIT LAYANAN PENGADAAN
JL. KH. Tb. Abdul Halim NO. 04
Pandeglang Kode Pos 42213
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
050/18/BA.Pemb.04/ Pokja ULP.Pdg.DBMSDA/V/2016
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami Kelompok Kerja /Pokja ULP Pekerjaan Perencanaan
Teknis Peningkatan Jalan Bama - Pagelaran telah melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap peserta pelelangan yang telah lulus evaluasi kualifikasi,
dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan melakukan klarifikasi/verifikasi kepada penerbit
dokumen (apabila diperlukan) untuk Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Bama - Pagelaran Sumber Dana APBD Kabupaten
Pandeglang Tahun Anggaran 2016 terhadap Calon Penyedia :
Nama Perusahaan
Direktur
Alamat
:
:
:
PT. DATA ENGINEERING KONSULTAN
EDWIN ANDRIYANA, ST
Jl. Kol. Tb. Suwandi, Perintis III No 45
Adapun hasil Pembuktian Kualifikasi sebagaimana berikut :
Dokumen Kualifikasi Yang diperiksa
Keaslian
Keabsahan
√
√
√
√
c. SITU (Surat Ijin Tempat Usaha) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan
√
√
d.. Akta Pendirian dan Akta Perubahan (apabila ada)
e. SBU Klasifikasi : Perencanaan Rekayasa Subklasifikasi : Jasa Desain Rekayasa untuk pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi Kode : RE 104 yang masih berlaku
√
√
√
√
Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan)
Memiliki NPWP Perusahaan
Tidak masuk dalam daftar hitam
Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan,
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani penyedia barang dan jasa;
Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu
4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak; dikecualikan bagi Penyedia Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan
pekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:
- Waterpass sebanyak 1 (satu) unit.
- Hand GPS sebanyak 1 (satu) unit
- Roll meter ukuran 50 m dan 5 m masing-masing 1 (satu) unit
- Alat ukur daya dukung tanah (CBR) berupa unit DCP lengkap sebanyak 1 (satu) unit
- Alat Hitungan Manual (Handy Tally) sebanyak 5 (lima) buah
Memiliki Tenaga :
- Tenaga Ahli (Team Leader) :
Civil Engineer/Ahli Jalan Raya 1 (satu) orang, Minimal Berijazah S1 Teknik Sipil, Memiliki SKA
Perencana Jalan/SKA Ahli Teknik Jalan dan berpengalaman dalam bidang perencanaan Jalan
selama 3 Tahun
Tenaga Pendukung :
Surveyor 2 (dua) orang Minimal berijazah STM/SMK Bangunan Sipil;
Estimator 1 (satu) orang Minimal berijazah D3 Teknik Sipil dan berpengalaman selama 3 Tahun;
Drafter 1 (satu) orang Minimal berijazah SMK/STM Bangunan Sipil dan berpengalaman selama 3
Tahun;
Operator Komputer 1 (satu) orang Minimal berijazah SMA/STM/SMK dan berpengalaman selama
2 Tahun;
Administrator 1 (satu) orang Minimal berijazah SMA/STM/SMK dan berpengalaman selama 2
Tahun;
Pengemudi 1 (satu) orang Memiliki SIM A
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
X
X
No
Kelengkapan Surat Izin Usaha
a. SIUJK ( Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi) sesuai dengan peraturan perundangan-undangan;
b. TDP yang sesuai dan masih berlaku;
1.
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
..............
...............
..............
..............
..............
Ket.
GUGUR
Keterangan :
V = Asli/sah/sesuai
X = Tidak asli/tidak sah/tidak sesuai
Kesimpulan :
Tenaga Ahli (Team Leader) a.n Yudhi Aprianto, ST telah digunakan pada paket pekerjaan yang lain pada waktu yang bersamaan(surat pernyataan terlampir), sehingga
penawaran PT. Data Engineering Konsultan dinyatakan tidak lulus pembuktian kualifikasi, sehingga tidak dapat dilanjutkan pada tahap selanjutnya..
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.
Kelompok Kerja/Pokja ULP Pandeglang
Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Bama - Pagelaran
Tahun 2016
Ttd
1
....................................................
NIP. ..............................................
Ketua
………………………
2
....................................................
NIP. ..............................................
Sekretaris
…………………….
3
....................................................
NIP. ..............................................
Anggota
…………………….
4
....................................................
NIP. ..............................................
Anggota
……………………..
5
....................................................
NIP. ..............................................
Anggota
…………………….
..............
...............
..............
..............
..............
UNIT LAYANAN PENGADAAN
JL. KH. Tb. Abdul Halim NO. 04
Pandeglang Kode Pos 42213
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
050/18/BA.Pemb.04/ Pokja ULP.Pdg.DBMSDA/V/2016
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Enam bulan Mei tahun Dua Ribu Enam Belas, Kami Kelompok Kerja /Pokja ULP Pekerjaan Perencanaan
Teknis Peningkatan Jalan Bama - Pagelaran telah melakukan Pembuktian Kualifikasi terhadap peserta pelelangan yang telah lulus evaluasi kualifikasi,
dengan cara melihat dokumen asli atau rekaman yang telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan melakukan klarifikasi/verifikasi kepada penerbit
dokumen (apabila diperlukan) untuk Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Bama - Pagelaran Sumber Dana APBD Kabupaten
Pandeglang Tahun Anggaran 2016 terhadap Calon Penyedia :
Nama Perusahaan
Direktur
Alamat
:
:
:
PT. DATA ENGINEERING KONSULTAN
EDWIN ANDRIYANA, ST
Jl. Kol. Tb. Suwandi, Perintis III No 45
Adapun hasil Pembuktian Kualifikasi sebagaimana berikut :
Dokumen Kualifikasi Yang diperiksa
Keaslian
Keabsahan
√
√
√
√
c. SITU (Surat Ijin Tempat Usaha) atau Surat Keterangan Domisili Perusahaan
√
√
d.. Akta Pendirian dan Akta Perubahan (apabila ada)
e. SBU Klasifikasi : Perencanaan Rekayasa Subklasifikasi : Jasa Desain Rekayasa untuk pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi Kode : RE 104 yang masih berlaku
√
√
√
√
Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan)
Memiliki NPWP Perusahaan
Tidak masuk dalam daftar hitam
Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit kegiatan usahanya, tidak sedang dihentikan,
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana dibuktikan dengan surat pernyataan yang ditandatangani penyedia barang dan jasa;
Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu
4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak; dikecualikan bagi Penyedia Barang/Jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun
Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk melaksanakan
pekerjaan Jasa Konsultansi ini, yaitu:
- Waterpass sebanyak 1 (satu) unit.
- Hand GPS sebanyak 1 (satu) unit
- Roll meter ukuran 50 m dan 5 m masing-masing 1 (satu) unit
- Alat ukur daya dukung tanah (CBR) berupa unit DCP lengkap sebanyak 1 (satu) unit
- Alat Hitungan Manual (Handy Tally) sebanyak 5 (lima) buah
Memiliki Tenaga :
- Tenaga Ahli (Team Leader) :
Civil Engineer/Ahli Jalan Raya 1 (satu) orang, Minimal Berijazah S1 Teknik Sipil, Memiliki SKA
Perencana Jalan/SKA Ahli Teknik Jalan dan berpengalaman dalam bidang perencanaan Jalan
selama 3 Tahun
Tenaga Pendukung :
Surveyor 2 (dua) orang Minimal berijazah STM/SMK Bangunan Sipil;
Estimator 1 (satu) orang Minimal berijazah D3 Teknik Sipil dan berpengalaman selama 3 Tahun;
Drafter 1 (satu) orang Minimal berijazah SMK/STM Bangunan Sipil dan berpengalaman selama 3
Tahun;
Operator Komputer 1 (satu) orang Minimal berijazah SMA/STM/SMK dan berpengalaman selama
2 Tahun;
Administrator 1 (satu) orang Minimal berijazah SMA/STM/SMK dan berpengalaman selama 2
Tahun;
Pengemudi 1 (satu) orang Memiliki SIM A
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
X
X
No
Kelengkapan Surat Izin Usaha
a. SIUJK ( Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi) sesuai dengan peraturan perundangan-undangan;
b. TDP yang sesuai dan masih berlaku;
1.
2.
3.
4
5.
6.
7.
8.
..............
...............
..............
..............
..............
Ket.
GUGUR
Keterangan :
V = Asli/sah/sesuai
X = Tidak asli/tidak sah/tidak sesuai
Kesimpulan :
Tenaga Ahli (Team Leader) a.n Yudhi Aprianto, ST telah digunakan pada paket pekerjaan yang lain pada waktu yang bersamaan(surat pernyataan terlampir), sehingga
penawaran PT. Data Engineering Konsultan dinyatakan tidak lulus pembuktian kualifikasi, sehingga tidak dapat dilanjutkan pada tahap selanjutnya..
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestiya.
Kelompok Kerja/Pokja ULP Pandeglang
Pekerjaan Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan Bama - Pagelaran
Tahun 2016
Ttd
1
....................................................
NIP. ..............................................
Ketua
………………………
2
....................................................
NIP. ..............................................
Sekretaris
…………………….
3
....................................................
NIP. ..............................................
Anggota
…………………….
4
....................................................
NIP. ..............................................
Anggota
……………………..
5
....................................................
NIP. ..............................................
Anggota
…………………….
..............
...............
..............
..............
..............