BEASISWA S2 UNTUK GURU SMA SMK DI DAERAH 3T DAN KHUSUS GURU SMALB SMKLB TAHUN 2015 BIODATA

BIODATA
CALON PENERIMA DANA BANTUAN PENDIDIKAN
PASCASARJANA (S-2) BAGI GURU PENDIDIKAN KHUSUS
DAN LAYANAN KHUSUS PADA PENDIDIKAN MENENGAH
A. IDENTITAS DIRI
NAMA

:

.......................................................................................................
JENIS KELAMIN
: .......................................................................................................
AGAMA

: ...................................................................................

....................
STATUS MARITAL

: a. Nikah

PENDIDIKAN TERAKHIR (S1)

:

b. Belum/Tidak Nikah
Tahun ...........

Universitas: ..........................................................
Jurusan/spesialis: .......................................................................
PEKERJAAN/JABATAN

: a. Guru

b. Kepsek

c. ...................................................
STATUS KEPEGAWAIAN : a. PNS

b. Non-PNS

c. ...................................................
NIP

: ...................................................................................

....................
NUPTK

(Wajib diisi)

:

.......................................................................................................
PANGKAT/GOLONGAN

: ...................................................................................

....................
TMT JABATAN GURU

:

.......................................................................................................
MASA KERJA

: ……………… Tahun

SATUAN TUGAS

: a. Guru Kelas

…………… Bulan
b. Guru Mata

Pelajaran .............................
NAMA SEKOLAH
: .......................................................................................................
ALAMAT SEKOLAH

:

.......................................................................................................
...................................................................................
....................
KECAMATAN

:

………………………………………………………………............
KAB./KOTA :
………………………………………………………………….........

PROPINSI :
………………………………………………………………….........
TELP.

: ……………………………… (FAX)

……………………………….
ALAMAT RUMAH

:

.......................................................................................................
...................................................................................
....................
TELP.

:

………………………………………………………………….........
HP

:

………………………………………………………………….........
EMAIL

:

………………………………………………………………….........
B. PENDIDIKAN YANG SEDANG DIIKUTI
1. JENJANG/SRATA
:
..................................................................
..........................
2. NAMA PERGURUAN TINGGI

:

3. KOTA

............................................................................................
:

4. FAKULTAS

............................................................................................
:

5. TELEPON

............................................................................................
: ............................................................................

................
6. JURUSAN/PROGRAM STUDI

:

............................................................................................
7. NILAI AKREDITASI JURUSAN
:
a. A b. B c. C d. Belum
terakreditasi
8. SEMESTER

: ............................................................................

................

9. SKS YANG TELAH DIEMPUH

:

............ SKS,

IPK: ................................................................
10. PENULISAN TESIS
:
a. Belum
b. Sedang
11. JUDUL TESIS

c. .......................................
:
............................................................................................
............................................................................

................
............................................................................

................
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi yang ditulis di atas
adalah benar

MENGETAHUI
,
………………. 2015
KEPALA SEKOLAH

..............................................
..................
NIP

…………………,
Yang Membuat

............................
NIP/NUPTK