BA Pembuktian Kualifikasi
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT CIKAMPEK
Jl. Ir. H. Juanda no. 10 Cikampek
Telp/Fax. (0264) 8387136, 316710
e-mail : [email protected]
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN, KESEHATAN
DAN KB BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT CIKAMPEK
N omor : LS-06/ULP BKMM/VI/2016
Tanggal : 24 Juni 2016
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh empat bulan Juni tahun Dua ribu enam belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pokja Pengadaan Barang/Jasa Unit Layanan Pengadaan Balai
Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Cikampek Tahun Anggaran 2016 yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan kementerian Kesehatan
Nomor: HK.02.03/I/0108/2016 tanggal 11 Februari 2016, telah melakukan pembuktian dokumen
kualifikasi pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB Balai Kesehatan Mata Masyarakat
Cikampek terhadap PT. Multi Sarana Buana dengan Hasil sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Data Kualifikasi
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Pengadaan Alat Kesehatan
Surat Keterangan Penyalur Alat Kesehatan (PAK)/IPAK yang masih berlaku
Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari instansi terkait
Akte Pendirian Perusahaan atau perubahannya
peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
pengadaan alat kesehatan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan
SPT dan Bukti Pelunasan Pajak Perusahaan tahun 2015
Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa Pemilik
perusahaan/Direktur dan pengurusnya bukan Pegawai di Pemerintahaan atau PNS”.
Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa kegiatan usahanya
“Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut Dan Tidak Sedang Dihentikan
Kegiatan Usahanya serta Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam”.
Hasil
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Berdasarkan hasil Pembuktian Kualifikasi disimpulkan bahwa PT. Multi Sarana Buana Lulus pembuktian
kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ttd.
Pokja ULP BKMM Cikampek
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT CIKAMPEK
Jl. Ir. H. Juanda no. 10 Cikampek
Telp/Fax. (0264) 8387136, 316710
e-mail : [email protected]
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PENGADAAN ALAT KEDOKTERAN, KESEHATAN
DAN KB BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT CIKAMPEK
N omor : LS-06/ULP BKMM/VI/2016
Tanggal : 24 Juni 2016
Pada hari ini Jum’at tanggal Dua puluh empat bulan Juni tahun Dua ribu enam belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini Pokja Pengadaan Barang/Jasa Unit Layanan Pengadaan Balai
Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM) Cikampek Tahun Anggaran 2016 yang ditetapkan
berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan kementerian Kesehatan
Nomor: HK.02.03/I/0108/2016 tanggal 11 Februari 2016, telah melakukan pembuktian dokumen
kualifikasi pengadaan alat kedokteran, kesehatan dan KB Balai Kesehatan Mata Masyarakat
Cikampek terhadap PT. Multi Sarana Buana dengan Hasil sebagai berikut :
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Data Kualifikasi
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Pengadaan Alat Kesehatan
Surat Keterangan Penyalur Alat Kesehatan (PAK)/IPAK yang masih berlaku
Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari instansi terkait
Akte Pendirian Perusahaan atau perubahannya
peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan
pengadaan alat kesehatan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun
terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan
SPT dan Bukti Pelunasan Pajak Perusahaan tahun 2015
Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa Pemilik
perusahaan/Direktur dan pengurusnya bukan Pegawai di Pemerintahaan atau PNS”.
Surat pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan bahwa kegiatan usahanya
“Tidak Dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak Bangkrut Dan Tidak Sedang Dihentikan
Kegiatan Usahanya serta Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam”.
Hasil
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Sesuai
Berdasarkan hasil Pembuktian Kualifikasi disimpulkan bahwa PT. Multi Sarana Buana Lulus pembuktian
kualifikasi.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ttd.
Pokja ULP BKMM Cikampek