FORM UNTUK PENGISIAN APLIKASI E PUPNS 2015
DATA UNTUK PENGISIAN APLIKASI E-PUPNS 2015
I.
II.
DATA UTAMA PNS
No.
Uraian
1.
NIP baru
2.
Nama (DB BKN)
3.
Gelar Depan
4.
Gelar Belakang
5.
Tempat lahir
6.
Tanggal lahir
7.
Agama
8.
Jenis Kelamin
9.
TMT CPNS
10. TMT PNS
11. Golongan Ruang
12. TMT Golongan
13. Pendidikan Terkahir
14. Tahun Lulus
15. Kedudukan Hukum
16. Jenis Pegawai
17.
Alamat
18.
19.
NIK
Karpeg
DATA POSISI
No.
Uraian
1.
Instansi Induk
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
III.
Lokasi Kerja
Satuan Kerja
Unit Organisasi
Jenis Jabatan
Nama Jabatan
TMT Jabatan
Eselon
TMT Eselon
Verivikator Level 1
DATA RIWAYAT
A. GOLONGAN
No.
Uraian
1.
Golongan
2.
Pangkat
3.
Masa Kerja Gol.
4.
No. SK
Isi
Keterangan
Aktif
PNS Pusat Yang Bekerja pada
Departemen/Lembaga
Isi
Keterangan
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Jika belum
Tinggi
bisa
mengisi,
Sleman
ikuti yg ada
di sistem
Universitas Negeri Yogyakarta
Isi
Tahun
Bulan
Keterangan
5.
6.
7.
8.
9.
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
Isi
Tahun
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Keterangan
6.
7.
8.
9.
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
Isi
Tahun
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Keterangan
7.
8.
9.
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
B. PENDIDIKAN
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
tahun:
Keterangan
5.
6.
7.
8.
9.
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
C. DIKLAT STRUKTURAL
No.
Uraian
1.
Nomor
2.
Tanggal
3.
Tahun
4.
Nama Dilklat
Struktural
Isi
Keterangan
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Nomor
Tanggal
Tahun
Nama Dilklat
Struktural
Isi
Keterangan
No.
1.
2.
3.
Uraian
Nomor
Tanggal
Tahun
Isi
Keterangan
4.
Nama Dilklat
Struktural
D. KURSUS/DIKLAT FUNGSIONAL
No.
Uraian
1.
Tipe Diklat
Formal/Non Formal
2.
Jenis Diklat
3.
Nama Diklat
4.
Lama Diklat
jam
5.
Tanggal Diklat
Tgl.
Bulan
6.
No. Sertifikat
7.
Instansi
8.
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
Isi
Keterangan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Keterangan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Formal/Non Formal
jam
Keterangan
5.
6.
7.
8.
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
E. JABATAN
No.
Uraian
1.
Jenis Jabatan
2.
Instansi Kerja
3.
Satuan Kerja
4.
Nama Unor
5.
Unit Organisasi
6.
Jabatan Struktural
7.
Eselon
8.
Jabatan
Fungsional
Tertentu
9.
Jabatan
Fungsional
Umum
10. TMT Jabatan
11. Tgl. SK
12. No. SK
13. TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Tgl.
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
10.
11.
12.
13.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
di sistem
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
11.
12.
13.
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
10.
11.
12.
13.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
F. KELUARGA
1. AYAH
No.
Uraian
1.
PNS?
2.
Nama
3.
Tanggal Lahir
4.
Tempat Lahir
5.
Status Hidup
6.
BPJS (No.Kartu)
2. IBU
No.
Uraian
1.
PNS?
2.
Nama
3.
Tanggal Lahir
4.
Tempat Lahir
5.
Status Hidup
6.
BPJS (No.Kartu)
3. ISTRI/SUAMI
No.
Uraian
1.
PNS?
2.
Nama
3.
Tempat Lahir
4.
Tanggal Lahir
5.
Tgl. Menikah
6.
Akta Menikah
7.
Tgl. Meninggal
8.
Akta Meninggal
9.
Tgl. Cerai
10. Akta Cerai
11. Status
12. BPJS (No.Kartu)
4. ANAK Ke-1
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Ya NIP:
Hidup/Meninggal dunia
Ya NIP:
Hidup/Meninggal dunia
--
Ya NIP:
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
5. ANAK Ke-2
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
6. ANAK Ke-3
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
7. ANAK Ke-4
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
IV.
DATA STAKEHOLDER
1. BPJS KESEHATAN
No.
Uraian
1.
No. Kartu
2.
Nama Peserta
2. BAPERTARUM PNS
No.
Uraian
1.
Apakah sudah memiliki rumah
2.
Apakah sudah pernah
memanfaatkan layanan
Bapertarum PNS
3.
Apakah Layanan Tersebut?
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
memilih
opsi di
sistem
Ya/Tidak
Ya/Tidak
sesuai opsi yg ada di sistem
3. KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
No.
Uraian
1.
Apakah telah memiliki KPE?
2.
Bagaimana KPE Anda?
3.
Bagaimana Pemanfaatan KPE tersebut?
Isi
Ya/Tdk
Baik/Rusak
pilih opsi di sistem
Keterangan
memilih
opsi di
sistem
I.
II.
DATA UTAMA PNS
No.
Uraian
1.
NIP baru
2.
Nama (DB BKN)
3.
Gelar Depan
4.
Gelar Belakang
5.
Tempat lahir
6.
Tanggal lahir
7.
Agama
8.
Jenis Kelamin
9.
TMT CPNS
10. TMT PNS
11. Golongan Ruang
12. TMT Golongan
13. Pendidikan Terkahir
14. Tahun Lulus
15. Kedudukan Hukum
16. Jenis Pegawai
17.
Alamat
18.
19.
NIK
Karpeg
DATA POSISI
No.
Uraian
1.
Instansi Induk
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
III.
Lokasi Kerja
Satuan Kerja
Unit Organisasi
Jenis Jabatan
Nama Jabatan
TMT Jabatan
Eselon
TMT Eselon
Verivikator Level 1
DATA RIWAYAT
A. GOLONGAN
No.
Uraian
1.
Golongan
2.
Pangkat
3.
Masa Kerja Gol.
4.
No. SK
Isi
Keterangan
Aktif
PNS Pusat Yang Bekerja pada
Departemen/Lembaga
Isi
Keterangan
Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Jika belum
Tinggi
bisa
mengisi,
Sleman
ikuti yg ada
di sistem
Universitas Negeri Yogyakarta
Isi
Tahun
Bulan
Keterangan
5.
6.
7.
8.
9.
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
Isi
Tahun
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Keterangan
6.
7.
8.
9.
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uraian
Golongan
Pangkat
Masa Kerja Gol.
No. SK
Tgl. SK
TMT Golongan
Isi
Tahun
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Isi
Tahun
Keterangan
Bulan
Keterangan
7.
8.
9.
No. BKN
Tgl. BKN
Jenis
Kenaikan
Pengkat
B. PENDIDIKAN
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
tahun:
Keterangan
5.
6.
7.
8.
9.
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
5.
6.
7.
8.
9.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Pendidikan
Strata
Tanggal Lulus
Pend. Pengangkatan sbg CPNS?
Tahun Lulus
Nomor Ijazah
Nama Sekolah
Gelar Depan
Gelar Belakang
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
Isi
tanggal:
Ya/Tidak
bulan:
Keterangan
tahun:
Tahun:
C. DIKLAT STRUKTURAL
No.
Uraian
1.
Nomor
2.
Tanggal
3.
Tahun
4.
Nama Dilklat
Struktural
Isi
Keterangan
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Nomor
Tanggal
Tahun
Nama Dilklat
Struktural
Isi
Keterangan
No.
1.
2.
3.
Uraian
Nomor
Tanggal
Tahun
Isi
Keterangan
4.
Nama Dilklat
Struktural
D. KURSUS/DIKLAT FUNGSIONAL
No.
Uraian
1.
Tipe Diklat
Formal/Non Formal
2.
Jenis Diklat
3.
Nama Diklat
4.
Lama Diklat
jam
5.
Tanggal Diklat
Tgl.
Bulan
6.
No. Sertifikat
7.
Instansi
8.
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
Isi
Keterangan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Keterangan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Formal/Non Formal
jam
Keterangan
5.
6.
7.
8.
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Tipe Diklat
Jenis Diklat
Nama Diklat
Lama Diklat
Tanggal Diklat
No. Sertifikat
Instansi
Institusi
Penyelenggara
E. JABATAN
No.
Uraian
1.
Jenis Jabatan
2.
Instansi Kerja
3.
Satuan Kerja
4.
Nama Unor
5.
Unit Organisasi
6.
Jabatan Struktural
7.
Eselon
8.
Jabatan
Fungsional
Tertentu
9.
Jabatan
Fungsional
Umum
10. TMT Jabatan
11. Tgl. SK
12. No. SK
13. TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Tgl.
Bulan
Tahun
Isi
Keterangan
Formal/Non Formal
Tgl.
jam
Bulan
Tahun
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
10.
11.
12.
13.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
di sistem
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
11.
12.
13.
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
10.
11.
12.
13.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Uraian
Jenis Jabatan
Instansi Kerja
Satuan Kerja
Nama Unor
Unit Organisasi
Jabatan Struktural
Eselon
Jabatan
Fungsional
Tertentu
Jabatan
Fungsional
Umum
TMT Jabatan
Tgl. SK
No. SK
TMT Pelantikan
Isi
Struktural/Fungsional Tertentu/Fungsional Umum
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
Keterangan
Diisi sesuai
yg tersedia
di sistem
F. KELUARGA
1. AYAH
No.
Uraian
1.
PNS?
2.
Nama
3.
Tanggal Lahir
4.
Tempat Lahir
5.
Status Hidup
6.
BPJS (No.Kartu)
2. IBU
No.
Uraian
1.
PNS?
2.
Nama
3.
Tanggal Lahir
4.
Tempat Lahir
5.
Status Hidup
6.
BPJS (No.Kartu)
3. ISTRI/SUAMI
No.
Uraian
1.
PNS?
2.
Nama
3.
Tempat Lahir
4.
Tanggal Lahir
5.
Tgl. Menikah
6.
Akta Menikah
7.
Tgl. Meninggal
8.
Akta Meninggal
9.
Tgl. Cerai
10. Akta Cerai
11. Status
12. BPJS (No.Kartu)
4. ANAK Ke-1
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Ya NIP:
Hidup/Meninggal dunia
Ya NIP:
Hidup/Meninggal dunia
--
Ya NIP:
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
5. ANAK Ke-2
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
6. ANAK Ke-3
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
7. ANAK Ke-4
No.
Uraian
1.
Nama Ayah
2.
PNS?
3.
Nama Anak
4.
Tempat Lahir
5.
Tanggal Lahir
6.
Jenis Kelamin
7.
BPJS
8.
Status Anak
9.
Status Pend.Anak
10. Tk.Pend. Terkahir
Anak/Sederajat
11. Alasan tdk
Sekolah
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
Ya NIP:
Kandung/Tiri/Angkat
IV.
DATA STAKEHOLDER
1. BPJS KESEHATAN
No.
Uraian
1.
No. Kartu
2.
Nama Peserta
2. BAPERTARUM PNS
No.
Uraian
1.
Apakah sudah memiliki rumah
2.
Apakah sudah pernah
memanfaatkan layanan
Bapertarum PNS
3.
Apakah Layanan Tersebut?
Isi
Keterangan
Isi
Keterangan
memilih
opsi di
sistem
Ya/Tidak
Ya/Tidak
sesuai opsi yg ada di sistem
3. KARTU PEGAWAI ELEKTRONIK
No.
Uraian
1.
Apakah telah memiliki KPE?
2.
Bagaimana KPE Anda?
3.
Bagaimana Pemanfaatan KPE tersebut?
Isi
Ya/Tdk
Baik/Rusak
pilih opsi di sistem
Keterangan
memilih
opsi di
sistem