Dinas Pendidikan Kota Yogyakarta PTK BARU 2017

=FORMULIR INPUT PTK BARU=
(Semua Kolom isian Wajib Diisi)

IDENTITAS
Nama Le ngkap

: ………………………………………………………………………..

Je nis Ke lamin

: P / L *)

Te mpat Lahir

: ………………………………………………………………………..

Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………………..

NIK

: ……………………………………………………………….……….

NUPTK

: ……………………………………………………………………….
(diis ikan bagi yang s udah me miliki, pas tikan NUPTK valid, kare na s e te lah dis impan
tidak dapat dipe rbaiki dari aplikas i dapodik)

Agama

: ………………………………………………………………………..

Nama Ibu Kandung

: ………………………………………………………………………..

S tatus Pe rkawinan

: ………………………………………………………………………..

DOMISILI
Propins i

: ………………………………………………………………………..

Kabupate n/Kota

: ………………………………………………………………………..

Ke camatan

: ………………………………………………………………………..

Alamat

: ………………………………………………………………………..

De s a/Ke luarahan

: ………………………………………………………………………..

KEPEGAWAIAN
S tatus Ke pe gawaian

: ……………………………………….……………………………….

Je nis PTK

: ……………………………………….……………………………….

Le mbaga Pe ngangkat

: ………………………………………….…………………………….

S umbe r Gaji

: ……………………………………….….……………………………

Lis e ns i Ke pala S e kolah

: Be lum / S udah *)

PENUGASAN
Ke camatan

: ……………………………….……………………………………….

Nama S e kolah

: ………………………………….…………………………………….

S tatus Pe nugas an

: S e kolah Induk / Bukan S e kolah Induk *)

Nomor S urat Tugas

: …………………….………………………………………………….

Tanggal S urat Tugas

: …………………………….………………………………………….

TMT Tugas

: ……………………………….……………………………………….

*) c o re t yg tdk dipe rlukan

Lampiran yang harus di sertakan :
1. SK Rekomendasi Pengangkatan dari Dinas (sekolah negeri)

Yogyakarta, ………………….

2. SK Rekomendasi Pembayaran Jika dibayar BOSN

PTK Baru,

3. SK Pengangkatan (dari Sekolah atau lainya)

4. SK Pembagian Tugas

…..……………….……………