03.3 data pendukung SMA 14.03.31
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SMA/MA
Nama Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(NSS/M)
: _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah
: _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I.
STANDAR ISI
1.
Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di
sekolah/madrasah saudara).
No.
Komponen muatan KTSP
1
Mata Pelajaran:
1.
……….…., 10. ………..…………
2.
……….…. 11. ………..…………
3.
……….…. 12. ………..…………
4.
……….…. 13. ………..…………
5.
……….…. 14. ………..…………
6.
……….…. 15. ………..…………
7.
……….…. 16. ………..…………
8.
……….…. 17. ………..…………
9.
……….…. 18. ………..…………
2
Jenis Muatan lokal:
a.
Wajib: ...
b.
Pilihan: ...
(2)
3
Kegiatan pengembangan diri:
a.
Bimbingan konseling: …………...………..
b.
Jenis ekstrakurikuler: …………...………..
4
Pengaturan beban belajar:
1.
Satu jam pelajaran = ……….. menit
2.
Satu minggu = ………... jam pelajaran
3.
Satu tahun = ………. minggu efektif
5
Ketuntasan belajar mata pelajaran:
1.
KKM pendidikan agama=….….… 10. ………..…………
2.
……….………….. 11. ………..…………
3.
……….………….. 12. ………..…………
4.
……….………….. 13. ………..…………
5.
……….………….. 14. ………..…………
6.
……….………….. 15. ………..…………
7.
……….………….. 16. ………..…………
8.
……….………….. 17. ………..…………
9.
……….………….. 18. ………..…………
6
Kenaikan kelas dan kelulusan:
………..
7
Penjurusan:
………..
8
Pendidikan kecakapan hidup:...
9
Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:
...
...
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (isi jenis dokumen yang relevan
dengan pengembangan kurikulum).
No.
Nama dokumen
Ketersediaan*
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
Berita acara rapat
2
SK tim pengembang kurikulum
3
Daftar hadir yang
(3)
Guru mata pelajaran
Guru bimbingan konseling
Kepala Sekolah
Ketua komite
sekolah/madrasah atau
penyelenggara pendidikan
Pengawas sekolah/madrasah
Nara Sumber
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
3. Bentuk kegiatan yang menerapkan prinsip-prinsip pengelolaan KTSP.
No.
Prinsip Pengelolaan
Bentuk Kegiatan
1
2
3
4
5
6
7
4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.
No.
Nama Dokumen
Ketersediaan*
Ada
Tidak
1 SK Kepala Sekolah dan Daftar hadir tim
penyusun
2 Dokumen hasil analisis konteks
3 Laporan pelaksanaan workshop
4 Hasil reviu dan revisi KTSP
5 Undangan dan daftar hadir narasumber
6 Dokumen final KTSP
7 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP
(4)
5.
Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.
Mata pelajaran muatan lokal:
1) ____________________________________________________________
2) ____________________________________________________________
3) ____________________________________________________________
4) ____________________________________________________________
5) ____________________________________________________________
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan
karakter.
No.
Nama Dokumen
Ketersediaan
ada
tidak
1 Berita Acara penyusunan silabus muatan lokal 3
tahun terakhir (notulen rapat)
2 Dokumen silabus mata pelajaran muatan lokal
3 Daftar hadir tim pengembang kurikulum yang
ditandatangani oleh berbagai pihak yang terkait
antara lain:
a)
kepala sekolah/madrasah;
b)
guru;
c)
komite sekolah/madrasah atau lembaga
penyelenggara pendidikan bagi
sekolah/madrasah swasta;
d)
dinas pendidikan/Kanwil Kemenag/Kantor
Kemenag;
e)
dan instansi terkait di daerah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
6. Jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang
dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
No.
Jenis kegiatan
ekstrakurikuler
Ketersediaan
dokumen
ada tidak
ada tidak
1
6
2
7
3
8
4
9
(5)
7. Jenis kegiatan layanan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan layanan konseling Perencanaan Laporan*
Ada Tidak Ada Tidak
1 Konseling belajar 2 Konseling pribadi 3 Konseling sosial 4 Konseling karir
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
8. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “sesuai” atau “Tidak
sesuai”
9. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No.
Jenis pembelajaran
Jumlah
1 Tatap muka
……… menit
2 Jumlah pembelajaran per minggu
……… jam
3 Jumlah minggu efektif per tahun
……… minggu
No.
Mata pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD,
dan indikator-indikatornya*
Sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(6)
10. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas mandiri tidak terstruktur.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
Kemudian persentasekan jumlahkah guru yang menjawab “Ya” yaitu jumlah ya
dibagi jumlah guru dikalikan 100%
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas terstruktur*
Nilai tugas*
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dst
No.
Nama guru
Mata pelajaran
Dokumen tugas mandiri tidak
terstruktur*
Nilai tugas*
Ada Tidak
ada Ada Tidak ada 1
2 3 4 5 6 7
8
9
10
11
12
13
Dst
(7)
12. Dokumen KTSP ditandatangani oleh: ……….
Dokumen KTSP
Pengesahan
Ada
Tidak
1
Kepala sekolah/madrasah
2
Ketua komite sekolah/madrasah
3
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi
atau Kankemenag Kabupaten/Kota atau Kanwil
Kemenag
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
13. Guru mata pelajaran yang telah menyusun silabus.
No.
Nama guru
Mata pelajaran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus.
No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
6
(8)
No.
Mata pelajaran
Kelas X
Kelas XI Kelas XII
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Silabus Mata pelajaran yang dikembangkan berdasarkan
15. Tujuh langkah pengembangan silabus yang dilakukan sekolah/madrasah.
No.
Silabus
Langkah-langkah pengembangan silabus yang dilakukan pemetaa n standar kompete nsi dan kompete nsi dasar mengidenti fikasi materi pokok/pem belajaran mengemba ngkan kegiatan pembelajar an (memasuk an nilai karakter) merumus kan indikator pencapai an kompete nsi mene ntuka n jenis penilai an(me masuk an nilai karakt er) men entu kan alok asi wakt u mene ntuka n sumbe r belaja r.
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom 1 s/d 7 jika unsur-unsur dalam
pengembangan silabus ada.
(9)
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75% atau
lebih.
No.
Mata pelajaran
KKM
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No. Unsur penentuan KKM Diperhatikan* Tidak diperhatikan*
1 Karakteristik
2 Kompleksitas mata pelajaran 3 Daya dukung sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan
“Tidak diperhatikan”
Dokumen yang harus ada dalam penentuan KKM
No. Dokumen penentuan KKM ada Ketersediaan tidak
1 Berita Acara Penyusunan KKM 2 Daftar Hadir Dewan Guru
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
18. Dokumen kalender akademik sekolah/madrasah.
No. Komponen kalender pendidikan Ada Ketersediaan* Tidak ada
1 Jadwal awal tahun pelajaran 2 Minggu efektif belajar 3 Waktu pembelajaran efektif 4 Hari libur
(10)
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.
No.
Mata Pelajaran
Ketersediaan RPP mata pelajaran yang
mengintegrasikan pendidikan karakter
ada
tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban Ketersediaan “ ada” dan
“ tidak”
20. Prinsip-prinsip penyusunan RPP.
No.
Mata
Pelajaran
Mata pelajaran yang telah memenuhi prinsip-prinsip penyusunan RPP
prinsip perbeda an individu siswa mendo rong partisi pasi aktif siswa menge mbangk an budaya membac a dan menulis memberikan umpan balik dan tindak lanjut berupa penguatan, pengayaan, dan remedial; keterkaitan dan keterpaduan antara SK, KD, materi dan pengembangannya, kegiatan pembelajaran, indikator pencapaian kompetensi, penilaian, dan sumber belajar menerapkan teknologi informasi dan komunikasi.1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
(11)
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom 1 s/d 6 jika unsur-unsur dalam
prinsip pengembangan RPP ada.
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No.
Persyaratan proses pembelajaran
1
Jumlah siswa tiap kelas, rata-rata =
...siswa
Persentase jumlah kelas yang jumlah
siswanya 32 orang adalah... %
2
Jumlah jam beban mengajar guru,
rata-rata = ...jam/minggu
Persentase jumlah guru yang jumlah jam
mengajarnya≥24 jam adalah... %
3
Perbandingan jumlah buku teks :
siswa = ... : ...
Buatlah daftar tersendiri perbandingan
jumlah siswa dengan jumlah buku teks
yang tersedia
4
Pengelolaan kelas yang dilakukan:
...
...
22. Daftar guru yang melaksanakan proses pembelajaran sesuai dengan
langkah-langkah pembelajaran.
No.
Nama Guru
Mata Pelajaran
Proses Pembelajaran
sesuai
Tidak sesuai
1
2
3
4
5
6
6
7
8
9
10
11
12
13
(12)
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom “sesuai” dan”tidak sesuai” ,
kemudian persentasekan jumlah proses pembelajaran yang sesuai.
23. Pemantauan proses pembelajaran.
No.
pemantauan
Tanggal
Nama guru yang
dipantau
Tahap yang dilakukan
Perenca-naan
Pelaksa-naan
Penilai-an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(13)
24. Tindak Lanjut Hasil Supervisi proses pembelajaran.
No. Nama guru yg disupervisi
Tanggal supervisi
Hasil Supervisi Rata-rata
Nilai Rencana Tindak Lanjut (diskusi, konsultasi,pelatih an,pemberian contoh) Perenca naan pelaksa naan Evalua si 1 2 3 4 5 6 7 8 9
25. Evaluasi proses pembelajaran.
No. Nama guruyg dievaluasi
Tanggal evaluasi
Aspek yang dievaluasi persiap an pelaksana an Evaluasi pembelajaran RTL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
26. Pihak yang menerima hasil pengawasan.
No. Penerima hasil pengawasan
Tanggal
penyerahan
Bukti Fisik
1 Guru yang bersangkutan
2 Dewan Guru
3 Pengawas Pembina
4
(14)
27. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No.
Nama guru
Hasil
pengawasan
proses
pembelajaran
Bentuk tindak lanjut
pengharg
aan
teguran
pelatihan
Persentase dihitung berdasarkan jumlah tindak lanjut yang dilakukan
terhadap hasil pengawasan oleh kepala sekolah/madrasah selama satu
tahun terakhir.
(15)
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
28. Kelompok mata pelajaran Iptek yang memuat tugas terstruktur dalam bentuk
pemecahan masalah.
Mata pelajaran
Kelas
Bentuk Masalah
Rubrik penilaian
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang memberikan tugas
terstruktur dalam bentuk pemecahan masalah dibagi dengan semua mata
pelajaran dikalikan 100%
29. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan analisis pemecahan masalah-masalah
yang kompleks.
No.
Mata
pelajaran
Jenis
kegiatan
RPP
Hasil kerja
Rubrik
penilaian
Agenda guru
Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak ada tidak
1
2
3
4
5
(16)
30. Kegiatan untuk memperoleh pengalaman belajar yang dapat menganalisis gejala
alam dan sosial.
No.
Mata pelajaran/
Jenis kegiatan
Silabus
berisi
menganalisis
gejala alam
Silabus
berisi
menganalisis
gejala sosial
Hasil kerja
Rubrik
penilaian
ada tidak Ada Tidak
Ada
Tidak
Ada Tidak
1
2
3
4
5
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang dalam silabusnya
memuat
pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan gejala
sosial
31. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
No.
Jenis Fasilitas
Ketersediaan*
Jumlah siswa
yang terlibat
Bukti
fisik
Ada
Tidak
1 Bahan ajar
2 Buku teks
3 Perpustakaan
4 Laboratorium
5 Internet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ketersediaan”
32. Kegiatan pembiasaan mencari informasi dari berbagai sumber.
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
fisik
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
(17)
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
33. Kegiatan memanfaatkan lingkungan secara produktif dan bertanggung jawab tiga
tahun terakhir ( dokumen tahun..., dokumen tahun..., dokumen tahun....)
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
34. Kegiatan seni budaya.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
6
7
8
9
10
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1 Kebun untuk praktek
biologi
2 Daur ulang sampah
3 Kunjungan ke
laboratorium alam
4 outbound
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
5
6
(18)
35. Kegiatan mengikuti apresiasi seni.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
36. Kegiatan untuk menumbuhkan dan mengembangkan sikap percaya diri dan
bertanggung jawab.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
37. Kegiatan siswa untuk berpartisipasi dalam penegakan aturan-aturan sosial.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII
1 2 3 4 5 6 7
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII
1 2 3 4 5 6 7
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
(19)
38. Kegiatan untuk menumbuhkan sikap kompetitif.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
39. Sertifikat/piala/penghargaan yang diperoleh sekolah/madrasah.
No.
Nama kejuaraan
Lingkup
Ranking
juara
Tahun
Bukti Fisik
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
40. Pembelajaran yang dapat melibatkan partisipasi siswa dalam kehidupan
bermasyarakat, berbangsa dan bernegara secara demokratis dalam wadah NKRI.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
No.
Kejuaraan
Ketersediaan
penghargaan*
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1 Juara sekolah/madrasah
2 Juara jurusan
3 Juara kelas
4 Juara mata pelajaran
No.
Jenis kegiatan
siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
(20)
41. Pembelajaran untuk membentuk karakter siswa menumbuhkan rasa sportivitas, dan
kebersihan lingkungan.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
42. Silabus mata pelajaran yang memuat materi tentang hak dan kewajiban orang lain
dalam pergaulan masyarakat.
Silabus mata
pelajaran
Memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan
kewajiban orang lain dalam pergaulan di masyarakat
ada
tidak
1 PKN
2 ekonomi
3 geografi
4 sosiologi
5 sejarah
Persentase dihitung berdasarkan jumlah silabus mata pelajaran yang didalamnya
memuat bahan ajar kemampuan memahami hak dan kewajiban orang lain dalam
pergaulan di masyarakat
43. Jenis kegiatan pembiasaan dan pengamalan ajaran agama.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
No.
Jenis kegiatan
siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Bukti
fisik
Ada
Tidak
Kelas X
Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
No.
Jenis
kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa
yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
(21)
44. Kegiatan untuk menghargai keberagaman agama, bangsa, suku, ras, dan golongan
sosial ekonomi dalam lingkup global.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
45. Kegiatan untuk pembentukan akhlak mulia melalui pembiasaan dan pengalaman.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
46. Kegiatan mengharhagi pendapat dan berempati terhadap orang lain, yaitu kegiatan
pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
.No.
Jenis kegiatan
siswa
Tanggal
pelaksanaan
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
No.
Jenis kegiatan
siswa
pelaksanaan
Waktu
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
No. Mata PelajaranKegiatan pembelajaran dilakukan dengan Ketersediaan dokumen*
Persentase siswa yang mengikuti Ada Tidak Kelas X Kelas XI Kelas XII Dis
kusi Kerja kelom pok Pers aingan sehat hasil kerja siswa Peng hargaa n
1 Agama
2 Bahasa indonesia
(22)
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan pada kolom kegiatan pembelajaran jika terdapat seperti yang tercantum
Persentase dihitung berdasarkan jumlah mata pelajaran yang kegiatan pembelajaran menggunakan pendekatan diskusi, kerja kelompok, dan persaingan sehat
47. Kegiatan dalam menghasilkan karya kreatif baik individu maupun kelompok.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
48. Kegiatan terkait dengan kemampuan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan
secara efektif dan santun.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
34 5 6 7 8 9 10
dst
No. Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Persentase siswa yang
mengikuti
Bukti
Fisik
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Jumlah siswa yang mengikuti
Ada
Tidak
Kelas X Kelas XI Kelas XII
1
2
3
4
(23)
49. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan membaca dan
menulis naskah secara sistematis dan estetis.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
50. Kriteria nilai ketuntasan minimal (KKM) mata pelajaran.
No.
Mata pelajaran
Nilai KKM
Tahun pelajaran
1 Bahasa Inggris
2 Bahasa Indonesia
51. Kegiatan berkaitan dengan pengembangan Iptek seiring dengan perkembangannya.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
52. Kegiatan berkaitan dengan penguasaan pengetahuan untuk melanjutkan ke jenjang
pendidikan tinggi.
No.
Jenis kegiatan
Persentase siswa
yang mengikuti
Bukti Fisik
1
2
3
4
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
No.
Jenis kegiatan siswa
Ketersediaan
dokumen*
Persentase
siswa yang
mengikuti
Bukti Fisik
Ada
Tidak
1
2
3
4
(24)
(25)
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
53. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: ... orang.
Kualifikasi:
No Tingkat pendidikan
Jumlah dan status guru
Jumlah
GT* /PNS
GTT** /Guru bantu
L
P
L
P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7
SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
Persentase guru yang berkualifikasi S1 yaitu jumlah guru yang berkualifikasi S1
dibagi dengan jumlah seluruh guru
54. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata
pelajaran yang diampu.
No. Nama Guru Latar belakang pendidikan/bidang keahlian
Mata pelajaran yang diampu
Kesesuaian ya tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
(26)
No. Nama Guru Latar belakang pendidikan/bidang keahlian
Mata pelajaran yang diampu
Kesesuaian ya tidak
12
13
14
15
16
17
18
Jumlah
Persentase guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran yang
diampu yaitu jumlah guru yang latar belakangnya sama dengan mata pelajaran
yang diampu dibagi dengan jumlah seluruh guru dikalikan 100%
55. Jumlah kehadiran guru mata pelajaran
No.
Nama guru
Mata pelajaran
% jumlah kehadiran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
(27)
56. Daftar hasil suvervisi guru dalam melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan
mengevaluasi hasil pembelajaran dengan prinsip-prinsip pembelajaran.
No. Nama guru
Mata
Pelajar
an
Kegiatan yang dilakukan guru
Melaksanakan
prinsip-prinsip
pembelajaran
Merencana
kan
pembelajar
an
Melaksa
nakan
pembela
jaran
Mengevaluasi
hasil
pembelajaran
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Persentase dihitung dari jumlah guru yang melaksanakan kegiatan perencanaan,
pelaksanaan, dan mengevaluasi hasil pembelajaran dibagi dengan jumlah semua guru
dikalikan 100%
57. Data guru yang memiliki integritas kepribadian dan bertindak sesuai dengan norma
agama, hukum, sosial, serta peraturan dan ketentuan yang berlaku.
No.
Nama guru
Mata
Pelajaran
Berindak sesuai dengan
Norma
agama
hukum
sosial
Peraturan yang
berlaku
1
2
3
4
5
6
7
8
9
(28)
58. Komunikasi guru dengan berbagai pihak.
No.
Nama guru
Keterampilan berkomunikasi dengan pihak lain*
Sesama
guru
Tenaga
kependidikan
Siswa
Komite sekolah/
madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah pada kolom jawaban dengan “Sangat Baik”; “Baik; atau
“Tidak Baik”
Hitung jumlah guru yang berkomunikasi efektif dengan keempat komponen
diatas,kemudian hitung persentasenya
59. Data keikutsertaan guru
No.
Nama guru
Sertifikat
pendidik
Karya tulis
Forum ilmiah
Ada
Tidak
Ada
Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
Hitunglah jumlah guru yang memenuhi ketiga komponen diatas, kemudian hitung
persentasenya (%).
(29)
60. s.d 62. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No.Kepala sekolah/madrasah
Keadaan*
1 Kualifikasi akademik S2 S1 D4 S1 2 Berstatus sebagai guru Ya Tidak
Memiliki sertifikat pendidik Ya Tidak
Memiliki SK kepala
sekolah/madrasah Ya Tidak
3 Pengalaman mengajar 5 th 3-4 th 2-3 th 2 th
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kotak jawaban
sesuai dengan
keadaan kepala sekolah/madrasah
63. Kemampuan manajerial kepala sekolah/marasah.
No. Aspek pengelolaan sekolah
Ketersediaan
dokumen* Perkembangan pengelolaan* Ada Tidak Sangat baik Baik Cukup Kurang 1 Pengelolaan kesiswaan
2 Pengelolaan guru dan tenaga kependidikan 3 Pengembangan
kurikulum
4 Sarana dan prasarana 5 Pembiayaan
6 Hubungan dengan masyarakat
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban yang tersedia
64. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No. Aspek kemampuan kewirausahaan
Ketersediaan
dokumen* Perkembangan pengelolaan* Ada Tidak Sangat baik Baik Cukup Kurang 1 Inovasi pengembangan
2 Bekerja keras 3 Bermotivasi tinggi 4 Mandiri
5 Kreatif mencari solusi
(30)
65. Daftar guru yang disupervisi oleh kepala sekolah/marasah.
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
Hitung jumlah guru yang disupervisi, kemudian hitung persentasenya yaitu
jumlah guru yang telah disupervisi dibagi dengan semua guru dikalikan 100%
66 dan 67. Kualifikasi akademik tenaga administrasi.
No.
Nama
Kualifikasi
akademik
Bidang Tugas
Bukti Fisik
sesuai Tidak sesuai 1
2 3 4 5
Jumlah tenaga administrasi yang berkualifikasi akademik pendidikan
menengah atau sederajat adalah...
67. Kesesuaian latar belakang pendidikan tenaga administrasi.
No.
Kesesuaian latar belakang pendidikan
Jumlah
1 Administrasi/bidang yang relevan ... orang 2 Bidang yang tidak relevan ... orang
No.
Nama Guru
Disupervisi oleh
kepala sekolah*
Ya
Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
(31)
68. dan 69. Keberadaan tenaga perpustakaan.
No.
Tenaga
perpustakaan
Keadaan*
1 Kualifikasi akademik Diploma II ... orang
Jenjang SMA/MA/SMK/MAK ... orang 2 Latar belakang
pendidikan perpustakaan Terkait bidang ... orang
Tidak terkait bidang
perpustakaan ... orang 3 Sertifikat perputakaan Ada/tidak
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kotak jawaban
sesuai dengan
keadaan tenaga perpustakaan dan tuliskan jumlahnya
70. s.d 71. Keberadaan tenaga laboratorium.
No.
Tenaga laboratorium
Keadaan*
1 Kualifikasi akademik Diploma I ... orang
Jenjang
SMA/MA/SMK/MAK ... orang 2 Latar belakang pendidikan Terkait bidang
tugas yang diberikan ... orang
Tidak terkait bidang
tugas yang diberikan ... orang
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) pada kotak jawaban
sesuai dengan
keadaan teknisi dan laboran
72. Keberadaan petugas layanan khusus.
No.
Petugas layanan khusus
Ketersediaan*
Ada
Tidak ada
1 Penjaga sekolah/madrasah 2 Tukang kebun
3 Tenaga kebersihan 4 Pengemudi
5 Pesuruh
(32)
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
73. Luas lahan sekolah/madrasah = ... m
274. s.d. 76. ---surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua
komite sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang
disebutkan dalam instrumen...
77. Luas lantai bangunan sekolah/madrasah = ... m
278. --- surat pernyataan bermeterai 6000 yang ditandatangani oleh ketua komite
sekolah/yayasan yang menyatakan sekolah berada pada lokasi seperti yang disebutkan
dalam instrumen...
79. Sanitasi sebagai persyaratan kesehatan sekolah/madrasah.
No.
Jenis sanitasi
Ketersediaan*
Kondisi*
Ada
Tidak
Baik
Rusak
1 Sanitasi di dalam dan di luar
bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air
limbah
3 Tempat sampah
4 Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis sanitasi yang dimiliki
sekolah/madrasah
80. ---
(33)
82. dan 83. ---Buku Pemelihraan Ringan dan Buku pemeliharaan berat
No Bulan
Hari/tgl
Jenis
pemeliharaan
Bahan Yang
digunakan
mengerjakan
Yang
Jumlah biaya
84. Prasarana yang dimiliki sekolah/madrasah
No. Jenis prasarana Ketersediaan* Kondisi*
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas 2 Ruang perpustakaan 3 Ruang laboratorium Biologi 4 Ruang laboratorium Fisika 5 Ruang laboratorium Kimia 6 Ruang laboratorium Komputer 7 Ruang laboratorium Bahasa 8 Ruang pimpinan
9 Ruang guru 10 Ruang tata usaha 11 Tempat beribadah 12 Ruang konseling 13 Ruang UKS/M 14 Jamban 15 Gudang 16 Ruang sirkulasi
17 Tempat bermain/berolahraga 18 Jamban
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah
(34)
86. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku sebagai berikut.
No.
Jenis
Jumlah
Kondisi (*)
Baik
Rusak
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata
pelajaran)
2 Buku panduan pendidik
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
5 Lainnya:
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
87. Ruang laboratorium biologi memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium biologi ... m
2/siswa,
b. luas laboratorium biologi ... m
2,
c. jenis peralatan laboratorium biologi sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*)
Baik Rusak Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa dan 1 buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/7 siswa 3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 4 Meja persiapan 1 buah/lab 5 Lemari alat 1 buah/lab 6 Lemari bahan 1 buah/lab
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan
Peralatan Pendidikan Alat peraga:
8 Model kerangka manusia 1 buah/lab 9 Model tubuh manusia 1 buah/lab 10 Preparat mitosis 6 buah/lab 11 Preparat meiosis 6 buah/lab 12 Preparat anatomi tumbuhan 6 set/lab
(35)
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 13 Preparat anatomi hewan 6 set/lab
14 Gambar kromosom 1 set/lab 15 Gambar DNA 1 set/lab 16 Gambar RNA 1 set/lab 17 Gambar pewarisan Mendel 1 buah/lab 18 Gambar contoh-contoh tumbuhan
dari berbagai divisi 1 set/lab 19 Gambar contoh-contoh hewan
dari berbagai filum 1 set/lab 20 Gambar/model sistem
pencernaan manusia 1 buah/lab 21 Gambar/model sistem
pernapasan manusia 1 buah/lab 22 Gambar/model sistem peredaran
darah manusia 1 buah/lab 23 Gambar/model sistem
pengeluaran manusia 1 buah/lab 24 Gambar/model sistem reproduksi
manusia 1 buah/lab
25 Gambar/model sistem syaraf
manusia 1 buah/lab
26 Gambar sistem pencernaan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
27 Gambar sistem pernapasan burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
28 Gambar sistem peredaran darah burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
29 Gambar sistem pengeluaran burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
30 Gambar sistem reproduksi burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
31 Gambar sistem syaraf burung, reptil, ampibi, ikan, dan cacing tanah
1 set/lab
32 Gambar pohon evolusi 1 buah/lab 33 Mikroskop monokuler 6 buah/lab 34 Mikroskop stereo binokuler 6 buah/lab 35 Perangkat pemeliharan
(36)
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 36 Gelas benda 6 pak/lab (isi 72)
37 Gelas penutup 6 pak/lab (isi 50) 38 Gelas arloji 2 pak/lab (isi 10) 39 Cawan petri 2 pak/lab (isi 10) 40 Gelas kimia 10 buah/lab
41 Corong 10 buah /lab
42 Pipet ukur 6 buah/lab
43 Tabung reaksi 6 kotak/lab (isi 10) 44 Sikat tabung reaksi 10 buah /lab
45 Penjepit tabung reaksi 10 buah /lab 46 Erlenmeyer 10 buah /lab
47 Kotak preparat 6 buah/lab (isi 100) 48 Lumpang dan alu 6 buah/lab
49 Gelas ukur 6 buah/lab 50 Stop watch 6 buah/lab 51 Kaki tiga 6 buah/lab 52 Perangkat batang statif (panjang
dan pendek) 6 set/lab 53 Klem universal 10 buah/lab 54 Bosshead (penjepit) 10 buah/lab 55 Pembakar spiritus 6 buah/lab
56 Kasa 6 buah/lab
57 Aquarium 1 buah/lab
58 Neraca 1 buah/lab
59 Sumbat karet 1 lubang 6 buah/lab 60 Sumbat karet 2 lubang 10 buah/lab 61 Termometer 10 buah/lab 62 Potometer 6 buah/lab 63 Respirometer 6 buah/lab 64 Perangkat bedah hewan 6 set/lab 65 Termometer suhu tanah 6 buah/lab 66 Higrometer putar 2 buah/lab
67 Kuadrat 6 buah/lab
68 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan Media Pendidikan
69 Papan tulis 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium
(37)
No. Bahan Habis Pakai (kebutuhan per tahun) Rasio Jumlah Ketersedian (*) Cukup Tidak 70 Asam sulfat 500 ml/lab
71 HCL 500 cc/lab
72 Acetokarmin 10 gram/lab
73 Eosin 25 gram/lab
74 Etanol 2500 ml/lab
75 Glukosa 500 gram/lab 76 Indikator universal 4 rol/lab
77 Iodium 500 gram/lab
78 KOH 500 gram/lab
79 MnSO4 500 gram/lab
80 NaOH 500 gram/lab
81 Vaseline 500 gram/lab 82 Kertas saring 6 pak/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
No. Perlengkapan lain Rasio Jumlah Kondisi (*)Baik Rusak 83 Kotak kontak 9 buah/lab
84 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 85 Peralatan P3K 1 buah/lab 86 Tempat sampah 1 buah/lab 87 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perlengkapan yang tersedia di
Laboratorium
88. Ruang laboratorium fisika memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium fisika ... m
2/siswa,
b. luas laboratorium fisika ... m
2,
c. jenis peralatan laboratorium fisika sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*)
Baik Rusak Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
(38)
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 3 Meja demonstrasi 1 buah/lab
4 Meja persiapan 1 buah/lab 5 Lemari alat 1 buah/lab 6 Lemari bahan 1 buah/lab
7 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan Bahan dan Alat Ukur Dasar:
8 Mistar 6 buah/lab
9 Rolmeter 6 buah/lab
10 Jangka sorong 6 buah/lab 11 Mikrometer 6 buah/lab 12 Kubus massa sama 6 set/lab 13 Silinder massa sama 6 set/lab
14 Plat 6 set/lab
15 Beban bercelah 10 buah/lab
16 Neraca 1 buah/lab
17 Pegas 6 buah/lab
18 Dinamometer (pegas presisi) 6 buah/lab 19 Gelas ukur 6 buah/lab 20 Stopwatch 6 buah/lab 21 Termometer 6 buah/lab 22 Gelas Beaker 6 buah/lab 23 Garputala 6 buah/lab 24 Multimeter AC/DC 10 kilo
ohm/volt 6 buah/lab
25 Kotak potensiometer 6 buah/lab 26 Osiloskop 1 set/lab 27 Generator frekuensi 6 buah/lab 28 Pengeras suara 6 buah/lab 29 Kabel penghubung 1 set/lab 30 Komponen elektronika 1 set/lab 31 Catu daya 6 buah/lab 32 Transformator 6 buah/lab 33 Magnet U 6 buah/lab
Alat Percobaan:
34 Percobaan Atwood atau
Percobaan Kereta dan Pewaktu ketik
(39)
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 35 Percobaan Papan Luncur 6 set/lab
36 Percobaan Ayunan Sederhana atau Percobaan Getaran pada Pegas
6 set/lab
37 Percobaan Hooke 6 set/lab 38 Percobaan Kalorimetri 6 set/lab 39 Percobaan Bejana Berhubungan 6 set/lab 40 Percobaan Optik 6 set/lab 41 Percobaan Resonansi Bunyi atau
Percobaan Sonometer 6 set/lab 42 Percobaan Hukum Ohm 6 set/lab
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab 46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 47 Peralatan P3K 1 buah/lab 48 Tempat sampah 1 buah/lab 49 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium
89. Ruang laboratorium kimia memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium kimia ... m
2/siswa,
b. luas laboratorium kimia ... m
2,
c. jenis peralatan laboratorium kimia sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*)
Baik Rusak Perabot
1 Kursi 1 buah/siswa, dan 1 buah/guru
2 Meja kerja 1 buah/siswa 3 Meja demonstrasi 1 buah/lab 4 Meja persiapan 1 buah/lab 5 Lemari alat 1 buah/lab 6 Lemari bahan 2 buah/lab
(40)
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 7 Lemari asam 1 buah/lab
8 Bak cuci 1 buah/2 kelompok, dan 1 buah di ruang persiapan.
Peralatan Pendidikan
9 Botol zat 24 buah/lab 10 Pipet tetes 100 buah/lab 11 Batang pengaduk diameter 5
mm dan 10 mm masing-masing 25 buah/lab 12 Gelas kimia 50 ml, 150 ml, 250
ml masing-masing 12 buah/lab 13 Gelas kimia 500 ml, 1000 ml,
2000 ml masing-masing 3 buah/lab 14 Labu erlenmeyer 25 buah/lab 15 Labu takar volume 50 ml, 100
ml, dan 100 ml masing-masing 50, 50, dan 3 buah/lab 16 Pipet volume 5 ml dan 10 ml masing-masing 30
buah/lab 17 Pipet seukuran volume 10 ml,
25 ml dan 50 ml masing-masing 30 buah/lab 18 Corong diameter 5 cm dan 10
cm masing-masing 30 dan 3 buah/lab 19 Mortar diameter 7 cm dan 15
cm masing-masing 6 dan 1 buah/lab 20 Botol semprot 15 buah/lab 21 Gelas ukur volume 10 ml, 50
ml, 100 ml, 500 ml dan 1000 ml masing-masing 15,15,15,3, dan 3 buah/ lab
22 Buret + klem 10 buah/lab 23 Statif dan klem 10 buah/lab 24 Kaca arloji 10 buah/lab 25 Corong pisah 10 buah/lab 26 Alat destilasi 2 set/lab
27 Neraca 2 set/lab
28 pH meter 2 set/lab 29 Centrifuge 1 buah/lab 30 Barometer 1 buah/lab 31 Termometer 6 buah/lab 32 Multimeter AC/DC, 10 kilo
ohm/volt 6 buah/lab
33 Pembakar spiritus 8 buah/lab 34 Kaki tiga + alas kasa kawat 8 buah/lab
(41)
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 35 Stopwatch 6 buah/lab
36 Kalorimeter tekanan tetap 6 buah/lab 37 Tabung reaksi 100 buah/lab 38 Rak tabung reaksi 7 buah/lab 39 Sikat tabung reaksi 10 buah/lab 40 Tabung centrifuge 8 buah/lab 41 Tabel Periodik Unsur-unsur 1 buah/lab 42 Model molekul 6 set/lab
43 Petunjuk percobaan 6 buah/percobaan Media Pendidikan
44 Papan tulis 1 buah/lab Perlengkapan Lain
45 Kotak kontak 9 buah/lab 46 Alat pemadam kebakaran 1 buah/lab 47 Pengaman kecelakaan kimiawi
(seperti shower, masker khusus)
1 set/lab
48 Peralatan P3K 1 buah/lab 49 Tempat sampah 1 buah/lab 50 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di Lab
No. Bahan habis pakai: Jumlah Ketersediaan (*)Cukup Tidak 51 Meliputi bahan kimia, dengan banyak setiap saat 1,2
x banyak yang dibutuhkan. Bahan kimia meliputi zat-zat yang diperlukan dalam percobaan-percobaan: Pengenalan Reaksi Kimia, Teknik Pemisahan dan Pemurnian, Titrasi Asam-Basa, Elektrokimia,
Energetika, Pembuatan Produk Terapan Pengetahuan Kimia
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan ketersediaan bahan di laboratorium
90. Ruang laboratorium komputer memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium komputer ... m
2/siswa,
b. luas laboratorium komputer... m
2,
(42)
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja 1 buah/2 siswa 3 Kursi guru 1 buah/guru 4 Meja guru 1 buah/guru
5 Komputer 1 unit/2 siswa, dan 1 unit untuk guru 6 Printer 1 unit/lab 7 Scanner 1 unit/lab 8 Titik akses internet 1 titik/lab
9 LAN Sesuai banyak
komputer 10 Stabilizer Sesuai banyak
komputer 11 Modul praktek 1 set/komputer 12 Papan tulis 1 buah/lab 13 Kotak kontak Sesuai banyak
komputer 14 Tempat sampah 1 buah/lab 15 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah dan kondisi peralatan yang tersedia di
laboratorium
91. Ruang laboratorium bahasa memiliki ketentuan:
a. rasio laboratorium bahasa ... m
2/siswa,
b. luas laboratorium bahasa ... m
2,
c. jenis peralatan laboratorium bahasa sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi (*)
Baik Rusak 1 Kursi siswa 1 buah/siswa
2 Meja siswa 1 buah/siswa 3 Kursi guru 1 buah/guru 4 Meja guru 1 buah/guru 5 Lemari 1 buah/lab 6 Perangkat multimedia 1 set/lab 7 Papan tulis 1 buah/lab 8 Kotak kontak 2 buah/lab 9 Tempat sampah 1 buah/ruang 10 Jam dinding 1 buah/lab
Keterangan: * Isilah dengan jumlah peralatan dan kondisi yang tersedia di
laboratorium
(43)
92. Luas ruang pimpinan adalah: ... m
2Sarana ruang pimpinan.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Kursi pimpinan
2 Meja pimpinan
3 Kursi dan meja tamu
4 Lemari
5 Papan statistik
6 Simbol kenegaraan
7 Tempat sampah
8 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
93. Luas ruang guru adalah: ... m
2Sarana ruang guru.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Kursi tamu
5 Papan statistik
6 Papan pengumuman
7 Tempat sampah
8 Tempat cuci tangan
9 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
(44)
94. Luas ruang tata usaha adalah: ... m
2Sarana ruang tata usaha.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Mesin ketik/komputer
6 Tempat cuci tangan
7 Filing kabinet
8 Brankas
9 Telepon
10 Jam dinding
11 Soket listrik
12 Penanda waktu
13 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tata usaha
95. Luas tempat beribadah adalah: ... m
2Sarana tempat beribadah.
No.
Jenis sarana
Jumlah
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Lemari/rak
2 Perlengkapan ibadah
3 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat
(45)
96. Luas ruang konseling adalah: ... m
2Sarana ruang konseling.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Meja kerja
2 Kursi kerja
3 Kursi tamu
4 Lemari
5 Papan kegiatan
6 Instrumen konseling
7 Buku sumber
8 Media pengembangan kepribadian
9 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang konseling/asesmen
97. Luas ruang UKS/M adalah: ... m
2Sarana ruang UKS/M.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Tempat tidur
2 Lemari
3 Meja
4 Kursi
5 Catatan kesehatan siswa
6 Perlengkapan P3K
7 Tandu
8 Selimut
9 Tensimeter
10 Termometer badan
11 Timbangan badan
12 Pengukur tinggi badan
13 Tempat sampah
14 Tempat cuci tangan
15 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
(46)
98. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ... m
2Sarana ruang organisasi kesiswaan.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Meja
2 Kursi
3 Papan tulis
4 Lemari
5 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik”
Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
organisasi kesiswaan
99. Jumlah jamban ... buah.
Sarana jamban.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Kloset jongkok
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik”
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban
100. Luas gudang adalah: ... m
2Sarana gudang.
No.
Jenis
Rasio
Kondisi*
Baik
Rusak
1 Lemari
2 Rak
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik”
Atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang
(47)
101. Luas ruang sirkulasi adalah: ... m
2, jika sekolah/madrasah memiliki.
102. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ... m
2Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga
No.
Jenis
Jumlah
Kondisi**
Baik
Rusak
1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralatan bola voli
4 Peralatan sepak bola
5 Peralatan bola basket
6 Peralatan senam
7 Peralatan atletik
8 Peralatan budaya
9 Peralatan keterampilan
10 Pengeras suara
(48)
VI. STANDAR PENGELOLAAN
103. Visi sekolah/madrasah.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
104. Misi sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
105. Tujuan sekolah/madrasah.(akademik dan Non akademik)
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
f) ____________________________________________________________
g) ____________________________________________________________
106. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun ...
sampai tahun ...
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
Tahun ... / ...
Tahun ... / ...
Tahun ... / ...
Tahun ... / ...
(49)
107. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No.
Jenis dokumen pengelolaan pendidikan
Ada
Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasional sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
108. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
109. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No.
Rencana Kegiatan
Tahunan
Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah
yang dimiliki
1
2
3
4
dst
Jumlahkan banyaknya Rencana Kegiatan tahunan yang telah dilaksanakan dan
berapa Rencana Kegiatan yang belum dilaksanakan. Hitung Persentase(%)
keterlaksanaan yaitu jumlah rencana yang telah dilaksanakan dibagi dengan
semua rencana kegiatan dikalikan 100%
(50)
110. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
111. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan kurikulum dan pembelajaran.
No.
Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran
Ada
Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
112. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis program pendayagunaan
Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak
dilakukan”
(51)
113. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No.
Jenis program sarana dan prasarana
Dilakukan
dilakukan
Tidak
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak
dilakukan”
114. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No.
Jenis program keuangan dan pembiayaan
Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak
dilakukan”
115. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
(52)
116. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga
lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
117. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No.
Jenis dokumen program pengawasan
Ada
Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
118. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No.
Jenis kegiatan evaluasi diri yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
6
7
8
(53)
119. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan yang
dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
120. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
121. Keberadaan Wakil kepala sekolah/madrasah.
No.
Nama wakil kepala
sekolah/madrasah
Bidang
Bukti Fisik
1
Akademik
2
Sarana dan prasarana
3
Kesiswaan
122. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan
dengan fasilitas dan petugas khusus.
No.
Jenis kegiatan SIM yang dilakukan sekolah/madrasah
1
2
3
4
5
(54)
VII. STANDAR PEMBIAYAAN
123. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir
(tuliskan dalam ribuan rupiah).
Kurun waktu
20....
20....
20....
PENDAPATAN
rupiah
rupiah
rupiah
1 Anggaran pemerintah
APBN
APBD Provinsi
APBD Kabupaten/Kota
Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
Biaya pendidikan siswa (bulanan)
Biaya pendaftaran
Sumbangan orangtua siswa
Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
Yayasan
Hibah
(block grant)
Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
Penjualan hasil produksi
Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
Gaji dan tunjangan guru
Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
Biaya pengembangan guru dan
tenaga kependidikan
Kegiatan pembelajaran
Kegiatan kesiswaan
Alat tulis sekolah/madrasah
Bahan habis pakai
Alat habis pakai
(55)
124. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No.
Jenis kegiatan pengembangan
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
1
2
3
Jumlah
Hitung % Realisasinya yaitu jumlah realisasi dibagi RKAS dikalikan 100%
125. Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
Transport dan perjalanan dinas
Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
Daya dan jasa
Lainnya
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
Investasi untuk program
sekolah/madrasah
Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
No.
Jenis Pembiayaan
Jumlah Dana
RKAS
Realisasi
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidika
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan dan alat habis pakai
8 Kegiatan rapat
9 Transport dan perjalanan dinas
10 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
11 Daya dan jasa
(56)
126. Biaya operasional untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
127. Biaya operasional untuk tenaga kependidikan pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Transport Tunjangan1
2
3
4
12 Kegiatan operasional tidak langsung
13 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
jumlah
(57)
5
6
7
8
9
10
Jumlah
total
Hitung % Realisasi yaitu jumlah realsasi dibagi RKAS dikalikan 100%
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala tata usaha (Ka TU),
2. Tata usaha (TU),
3. Tenaga perpustakaan (TP),
4. Tenaga laboratorium (TL),
5. Penjaga sekolah/madrasah (PS/M),
6. Tukang kebun (TK),
7. Tenaga kebersihan (TB),
8. Pengemudi (Pm),
9. Pesuruh (Psh) dan sebagainya.
** Hanya untuk PNS
128. s.d. 136. Alokasi biaya operasional sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No.
Jenis biaya pengeluaran
Jumlah Dana
Persentase
capaian
RKAS
Realisasi
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasional tidak
langsung
(58)
137. Sumbangan pendidikan yang berasal dari dana masyarakat/pemerintah.
Dana masyarakat/pemerintah untuk pengembangan pendidikan
No. Asal dana
Jumlah
(Rp)
Dilaporkan ke Komite
Sekolah/Madrasah atau
Yayasan
Dilakukan audit
Ya
Tidak
Internal Eksternal
1
2
3
Jumlah
138. Biaya personal yang berasal dari SPP (dengan keringanan biaya pendidikan).
Dengan keringanan biaya pendidikan
No.
Kelas
Jumlah siswa
SPP/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
Jumlah
139. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun pelajaran.
Biaya pendaftaran ulang siswa pada awal tahun pelajaran
No.
Kelas
Biaya pendaftaran
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
140. Bantuan bagi siswa kurang mampu secara ekonomi.
Bantuan biaya bagi siswa kurang mampu secara ekonomi
No.
Tingkat
Jumlah
siswa
Besar pengurangan/
pembebasan
biaya/siswa
Jumlah (dalam rupiah)
1 Kelas X
2 Kelas XI
3 Kelas XII
(59)
141. Pungutan biaya personal di samping uang sekolah/madrasah.
No.
Jenis pungutan
Jumlah (dalam rupiah) per tahun
1
2
3
4
142. Pengambilan keputusan untuk menetapkan biaya personal melibatkan berbagai
pihak.
No.
Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
143. Biaya personal yang berasal dari dana masyarakat tercantum dalam RKA-S/M.
No.
Biaya personal yang dikeluarkan siswa
Tercantum dalam RKA-S/M
Ya
Tidak
1
2
3
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “Ya” atau “Tidak”
144. Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No.
Dokumen
Tahun kepemilikan
20....
20....
20....
20....
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
(60)
145. Pembukuan biaya operasional selama empat tahun terakhir.
No.
Dokumen
Tahun kepemilikan
20....
20....
20....
20....
1 Biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “20....”, jika
dilaksanakan.
146. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat
tahun terakhir.
No.
Dilaksanakan
Tahun pembuatan
20....
20....
20....
20....
1 Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis (
) pada kolom jawaban “20....”, jika dilaksanakan
(61)
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No. Nama Guru Mata pelajaran yang diampuKelas Tanggal pelaksanaan
sosialisasi
Terdapat dalam
Keberadaan Rancangan Penilaian
ada tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst
Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian.
No.Mata pelajaran
Kisi-kisi
Pengem-bangan Instrumen
Pelaksa-naan Ujian
Pengolahan hasil ujian
Peman-faatan hasil 1
2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan
prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%
(62)
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat 1
2 3 4 5 6 7 8 9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang
dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat
tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.
No. Nama Guru pelajaran Mata Teknik penilaian yang digunakan*
Tes Pengamatan penugasan lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis (
) sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian,
yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah
guru dikalikan 100%
(1)
VIII. STANDAR PENILAIAN
147. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. No. Nama Guru Mata pelajaran yang diampu
Kelas Tanggal pelaksanaan sosialisasi Terdapat dalam Keberadaan Rancangan Penilaian
ada tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 dst Persentase (%)
148. Mekanisme dan prosedur penilaian ujian. No. Mata pelajaran Kisi-kisi Pengem-bangan Instrumen Pelaksa-naan Ujian Pengolahan hasil ujian Peman-faatan hasil 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Kelengkapan silabus”
Kemudian hitung persentase mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian, yaitu jumlah mata pelajaran yang memenuhi mekansme dan prosedur penilaian dibagi semua mata pelajaran dikalikan 100%
(2)
149. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No. Nama guru Mata pelajaran yang diampu Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat 1
2 3 4 5 6 7 8 9
Kemudian hitung persentase guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian, yaitu jumlah guru yang membuat perangkat tes setiap KD yang dilengkapi dengan pedoman penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
150. Teknik penilaian yang dilakukan guru.
No. Nama Guru pelajaran Mata Teknik penilaian yang digunakan*
Tes Pengamatan penugasan lainnya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
Kemudian hitung persentase guru yang melaksanakan empat teknik penilaian, yaitu jumlah guru yang melaksanakan empat teknik penilaian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
(3)
151. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru Mata pelajaran Bentuk/bukti pengolahan hasil penilaian
ulangan harian 1
2 3 4 5 6 7 8 9
Kemudian hitung jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian, yaitu jumlah guru yang melakukan analisis ulangan harian dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
152. Jumlah guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. No. Jumlah guru Mata pelajaran
Jumlah guru yang memberi balikan/komentar hasil
pekerjaan siswa Persentase
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Kemudian hitung jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa, kemudian hitung persentasenya, yaitu jumlah guru yang memberikan nilai dan komentar hasil pekerjaan siswa dibagi dengan jumlah guru dikalikan 100%
153. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
No. Nama guru Mata pelajaran Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan 1
(4)
6 7 8 9
Kemudian hitung jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial, yaitu jumlah guru yang memilki dan melaksanakan program remedial dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%
154. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang melaporkan
2 Guru yang tidak melaporkan
Jumlah
persentase guru yang menyerahkan nilai ... % . Kemudian hitung persentase guru yang menyerahkan nilai kepada kepala
sekolah, yaitu jumlah guru yang menyerahkan nilai kepada kepala sekolah dibagi jumlah guru dikalikan 100%
155. Guru yang melakukan penilaian sikap dan kepribadian.
No. Nama guru mata pelajaran
Melakukan penilaian* sikap dan kepribadian
Ya Tidak
1 2
Jumlah Persentase**
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “ya” atau “tidak” ** persentase = (jumlah ya) : (jumlah guru) x 100%
Hitung persentase guru yang melakukan penilaian sikap, yaitu jumlah guru yang melakukan penilaian sikap dibagi dengan jumlah semua guru dikalikan 100%
(5)
156. Koordinasi ulangan tengah dan akhir semester.
No. Bentuk/jenis koordinasi Tgl pelaksanaan
1 2
157. Penentuan kriteria kenaikan kelas.
No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen
ada tidak
1 berita acara/notulen rapat
2 hasil rapat penentuan kriteria kenaikan kelas atau kriteria program pembelajaran 3 daftar hadir
158. Penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
No Dokumen Rapat Ketersediaan dokumen
ada tidak
1 berita acara/notulen rapat
2 rapat hasil penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran.
3 daftar hadir
4 rekapitulasi nilai kelompok mata pelajaran 159. Penentuan kelulusan siswa.
Kriteria kelulusan yang berlaku Kriteria kelulusan yang ditentukan sekolah
160. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester. No. Kegiatan pokok yang
dilakukan Ya dilakukan tidak Bukti Fisik
1 2 3 4
(6)
161. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kantor Kementerian Agama.
. No. Tgl. pelaksanaan UAS Tgl. pelaporan Selisih hari
1
162. Rapat Penentuan kelulusan siswa.
No. Acara Tgl rapat Jml yang hadir Jumlah tidak hadir Hasil putusan rapat 1 Penentuan
kelulusan siswa
Dokumen yang menunjang
No Dokumen Keberadaan
ada tidak
1 Daftar hadir guru 2 Notulen rapat
3 pedoman ketentuan kelulusan siswa
163. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
1
164. Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari
1
165. Seleksi penerimaan siswa baru.
No. Mekanisme seleksi penerimaan siswa baru yang digunakan
1 2 3 4 5