BA. Pembuktian Kualifikasi Rg Data
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG DATA PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 15/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/05/2015
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh sembilan bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1000 wib
Pokja ULP II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan
Pembangunan Ruang Data Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri POKJA ULP
II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan PT Andini Cipta Persada dinyatakan telah lulus
evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara
sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan PT. ANDINI CIPTA PERSADA,
dengan penilaian sebagai berikut :
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan Tahun 2014
Pakta Integritas
Surat Dukungan Subkontraktor Baja Ringan, Genteng
Metal, Keramik, Cat.
8 Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut
9 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
10 Sertifikat keikutsertaan perusahaan sebagai peserta BPJS
11
Surat dukungan Bank
PT.
ANDINI CIPTA
PERSADA
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan
Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dapat
ditujukan
dokumen
(ASLI)
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: PT. ANDINI CIPTA PERSADA
: 02.248.853.0-039.000
: Jl. Asem Raya No. 13 Duri Kepa
Kebon Jeruk-Jakarta Barat.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi
PANTI SOSIAL BINA NETRA“TAN MIYAT” BEKASI
Jalan H.Moeljadi Djojomartono No.19 Telp/Fax.021-8800478 Bekasi 17113
E-Mail : psbntanmiyat@kemsos.go.id
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN RUANG DATA PSBN “TAN MIYAT” BEKASI
TAHUN ANGGARAN 2015
Nomor : 15/POKJA-ULP II/FSK/PSBN/05/2015
Pada hari ini Jumat tanggal Dua puluh sembilan bulan Mei tahun Dua ribu lima belas, pada jam 1000 wib
Pokja ULP II PSBN “Tan Miyat” Bekasi telah melakukan evaluasi dokumen kualifikasi Pekerjaan
Pembangunan Ruang Data Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi Tahun 2015, rapat dihadiri POKJA ULP
II Panti Sosial Bina Netra ″Tan Miyat″ Bekasi dan perwakilan PT Andini Cipta Persada dinyatakan telah lulus
evaluasi administrasi, teknis dan harga. Adapun hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara
sebagai berikut :
I. Perusahaan yang dievaluasi.
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasi adalah perusahaan PT. ANDINI CIPTA PERSADA,
dengan penilaian sebagai berikut :
No
Item Kualifikasi
1
2
3
4
5
6
7
Akta Pendirian dan Perubahan Terakhir Perusahaan
SIUJK/SBU (BG 009)
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan PKP
Surat Keterangan Domisili Perusahaan
Pajak Tahunan Tahun 2014
Pakta Integritas
Surat Dukungan Subkontraktor Baja Ringan, Genteng
Metal, Keramik, Cat.
8 Surat
pernyataan
tidak
dalam
pengawasan
pengadilan/tidak bangkrut
9 Surat pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam
10 Sertifikat keikutsertaan perusahaan sebagai peserta BPJS
11
Surat dukungan Bank
PT.
ANDINI CIPTA
PERSADA
Asli Sesuai
Tdk
Sesuai
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan
Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi
dapat
ditujukan
dokumen
(ASLI)
II. Hasil Pembuktian kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian evaluasi dokumen maka :
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
: PT. ANDINI CIPTA PERSADA
: 02.248.853.0-039.000
: Jl. Asem Raya No. 13 Duri Kepa
Kebon Jeruk-Jakarta Barat.
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk digunakan sebagai mana mestinya
Pokja ULP II
PSBN “Tan Miyat” Bekasi