Pengumuman Lelang Pembangunan Gpon Jakarta Dan Bali Pengadaan Box Cpe - ICON+

DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : 05540/DK/001/PUSAT/ICON+/2016

Judul Pengadaan:

PEMBANGUNAN GPON JAKARTA DAN BALI (PENGADAAN BOX CPE)

Tanggal Pembuatan Dok. Kualifikasi : 20/07/2016
A. Ruang Lingkup
Pekerjaan

Pengadaan Material GPON Jakarta Bali khususnya BOX
CPE dan jasa pemasangannya.

B. Sumber Dana

Anggaran Internal ICON+ 2016

C. Kualifikasi

Calon penyedia barang dan atau jasa memiliki pengalaman

dalam melaksanakan jasa pemasangan, test comm, dan
integrasi produk BOX CPE dan memiliki SIUP non kecil.

D. Persyaratan
Kualifikasi
(keterangan:
Persyaratan yang
ditandai dengan **
syarat tersebut
adalah wajib)

Persyaratan Administrasi:
1. Menyampaikan Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti
pengadaan **

2. Menyampaikan Pakta Integritas **
3. Memiliki Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP)/ Badan
Koordinasi Penanaman Modal (BKPM) **

4. Memiliki Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP)

**

5. Memiliki Akte Perusahaan dan Akte Perubahan (Jika
Akte ada perubahan) **

6. Memiliki Surat Pengukuhan Kena Pajak (SPPKP) **
7. Memiliki NPWP **
8. Memiliki Tanda Daftar Perusahaan (TDP) **
9. Memiliki Fotokopi Bukti Setor Pajak PPh Badan Pasal
29 (Tahun Terakhir) **

10.

Memiliki Fotokopi bukti tanda terima penyampaian
surat pajak tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh)
tahun terakhir. **

11.

Menyampaikan

pernyataan/pengakuan
tertulis
bahwa badan usaha yang bersangkutan dan
manajemennya/Direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang
dihentikan kegiatan usahanya **

12.

Direksi yang bertindak untuk dan atas nama
perusahaan baik salah satu dan/atau semua
pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam (blacklist) **

Persyaratan Teknis:
1. Memiliki kemampuan pada kategori pekerjaan yang
sejenis atau setara 3 tahun terakhir yang dibuktikan
dengan daftar pengalaman pekerjaan yang pernah dan
atau sedang dilakukan serta perjanjian/ purchase order

(minimal 3 pengalaman kerja) . **

2. Mempunyai kemampuan menyediakan fasilitas dan
peralatan untuk pelaksanaan pekerjaan yang dibuktikan
dengan daftar fasilitas dan peralatan yang di tanda
tangani oleh pimpinan perusahaan. **

3. Mempunyai

personil
yang
diperlukan
untuk
pelaksanaan pekerjaan yang dibuktikan dengan daftar
personil yang akan melaksanakan pekerjaan ini yang di
tanda tangani oleh pimpinan perusahaan. **

Persyaratan Keuangan:
1. Mempunyai laporan keuangan yang telah diaudit atau
laporan keuangan yang melampirkan surat jaminan

perusahaan (corporate guarantee) dari seluruh
pengurus/manajemen. **
2.

Surat Dukungan Keuangan/ Referensi Bank (Kecuali
Bank CIMB NIAGA) *

E. Ketentuan Tanda
Tangan

Formulir/ Surat/ yang ditandai ** ditandatangani oleh:
1.
Direktur Utama/pimpinan perusahaan
2.
Penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan
perusahaan yang nama penerima kuasanya
tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya
(dinyatakan dengan surat kuasa);
3.
Pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak

mewakili perusahaan yang bekerja sama.

Yang mengusulkan:
No

KETERANGAN

NAMA

TANGGAL

Tanda
Tangan

TANGGAL

Tanda
Tangan

1

2

3

MANAJER
PERENCANAAN
PENGADAAN
GENERAL MANAJER
PERENCANAAN
PENGADAAN

Yang mengesahkan:
No
1
2
3

KETERANGAN
MANAGER DESAIN OSP
DAN CME

GM PERENCANAAN DAN
DESAIN
PLT DIREKTUR
PERENCANAAN DAN
OPERASI

NAMA

Catatan:

No

No

NAMA

NILAI iSPP SEBELUM PPN

1

Rp. 0 s/d Rp. 200 Juta

2

Diatas Rp. 200 Juta s/d Rp. 1
Milliar
Diatas Rp. 1 Milliar s/d Rp. 10
Milliar
Diatas Rp. 10 Milliar s/d Rp. 50
Milliar
Nilai > Rp. 50 Miliiar

3
4
5

CATATAN

PEJABAT PERENCANA
PENGADAAN

Supervisor Fungsi Perencana
Pengadaan
Manajer Perencana Pengadaan

PENGGUNA BARANG DAN /
JASA
Manajer Fungsi Pengguna

General Manajer Perencana
Pengadaan
General Manajer Perencana
Pengadaan
General Manajer Perencana
Pengadaan

General Manajer Fungsi Pengguna

Manajer Fungsi Pengguna

Direktur Fungsi Pengguna

Direktur Utama