Pencairan TPP Guru RA Madrasah Sidoarjo | Pengawas Madrasah Sidoarjo

KOP MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: ...................................................

NIP

: ..................................................

Jabatan

: ..................................................

Alamat

: ..................................................

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

(1) Guru Madrasah atas nama : ..................................................,
lahir

di

..................................................

pada

tanggal

.................................................., aktif melaksanakan tugas
sebagai

guru

kelas

pada....................................................................................
......... Kecamatan .................................................. Kabupaten

Sidoarjo;
(2) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada
1 Juli

sampai dengan Desember 2013 melaksanakan tugas dengan

beban kerja sebanyak 24 (dua puluh empat) Jam Tatap Muka (JTM),
yang terdiri :
a. Tugas utama sebagai Guru Kelas

: ....... JTM dan,

b. Tugas tambahan lainnya, ...........................

: ........ JTM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan keadaan yang
sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 2 Juli 2013
Mengetahui

PPAI Kecamatan ...........

Kepala Madrasah

........................................
NIP. .................................

......................................
NIP. .................................

Untuk guru kelas

KOP MADRASAH
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ......................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap

: ...................................................

NIP

: ..................................................

Jabatan

: ..................................................

Alamat

: ..................................................

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :
(3) Guru Madrasah atas nama : ..................................................,
lahir

di

..................................................

pada

tanggal

.................................................., aktif melaksanakan tugas
sebagai

guru

kelas

pada....................................................................................
......... Kecamatan .................................................. Kabupaten
Sidoarjo;
(4) Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada
1 Juli

sampai dengan Desember 2013 melaksanakan tugas dengan

beban kerja sebanyak 24 (dua puluh empat) Jam Tatap Muka (JTM),

yang terdiri :
a.Tugas utama sebagai Guru Mengajar 1. Mapel .....................: .......
JTM
2. Mapel......................: ....... JTM
b. Tugas tambahan lainnya, .................................. ekwifalen : ........
JTM
Jumlah JTM Total

:

.......

JTM
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan keadaan yang
sebenarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sidoarjo, 2 Juli 2013
Mengetahui
PPAI Kecamatan ...........

Kepala Madrasah

........................................
NIP. .................................

......................................
NIP. .................................

Untuk guru mata pelajaran

KOP MADRASAH
SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN
Nomor : .........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ....................................................

NIP

: ....................................................

Pangkat/Golongan

: ....................................................

Jabatan

: ....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama di bawah ini :
Nama

: ....................................................

NIP

: ....................................................

Pangkat/Golongan

: ....................................................

Jabatan

: ....................................................

Sampai

hari

ini,

masih

menduduki

....................................................,

jabatan

sesuai

dan

dengan

bekerja
Surat

....................................................RI

sebagai

Keputusan
Nomor

....................................................tanggal .....................................................
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnyanya,
dengan

mengingat

sumpah

jabatan

dan

apabila

dikemudian

hari

pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Sidoarjo, 2 Juli 2013
Mengetahui
PPAI Kecamatan ...........

Kepala Madrasah

......................................
NIP. …………………………………

.......................................
NIP. …………………………………