3 surat pernyataan kinerja guru

SURAT PERNYATAAN KINERJA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap

: …………………………………………………………………

NIP

: …………………………………………………………………

Gol

: …………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………

Tempat Tugas

: …………………………………………………………………

Alamat Lembaga

: …………………………………………………………………

Mapel pada Sertifikat

: …………………………………………………………………

NRG

: …………………………………………………………………

Tahun Lulus Sertifikasi : …………………………………………………………………
Menyatakan bahwa saya :
1. Aktif melaksanakan tugas sebagai guru profesional sesuai dengan sertifikast pendidik yang saya miliki.
2. Dalam melaksanakan tugas, telah memenuhi beban kerja komulatif minimal yaitu ….............
(…............................................................................) JTM pada semester ganjil tahun ajaran 2013/2014.
3. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi sebagaimana aturan yang tercantum
dalam Keputusan Menteri Agama No. 73 tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Tunjangan Profesi

dan Bantuan Tunjangan Profesi Guru/ Pengawas Dalam Binaan Kementerian Agama dan Peraturan
Menteri Keuangan No: 164/PMK.05/2010 tentang Tata Cara Pembayaran Tunjangan Profesi Guru Dan
Dosen Serta Tunjangan Kehormatan Profesor.
4. Benar-benar Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain satuan pendidikan tempat
bertugas. (Tidak menjadi Karyawan pabrik, perangkat desa, PNS pada selain Kemenag/ Dikpora, dsb)
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan
untuk pencairan dana tunjangan profesi bulan Juli sampai dengan Desember tahun anggaran 2013. Jika
ternyata pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab untuk
mengganti kerugian negara tersebut dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Sidoarjo, …………………………
Yang membuat pernyataan
Materai
6000

Mengetahui,

__________________
NIP.

Pengawas

Kepala ……………….

__________________
NIP.

__________________
NIP.