BK KEPENASEHATAN S1 TS
0
BUKU
KEPENASEHATAN
AKADEMIK
NAMA
:
NIM
:
PRODI
: S1 TEKNIK SIPIL
DOSEN PA
:
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
TAHUN 2015
I. DATA DIRI MAHASISWA
A.
IDENTITAS MAHASISWA
1.
Nama
:
2.
Tempat & Tgl. Lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama
:
5.
Kebangsaan/Etnis
:
6.
Alamat Asal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan/Distrik
:
d. Kota/Kabupaten
:
e. Propinsi
:
7.
Alamat di Malang
:
a. Jalan
:
b.
Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d.
:
Kota/Kabupaten
8.
Nomor Tilpun/HP
:
9.
Alamat Surel (e-mail)
:
10. Asal Sekolah
a. Jalan
b.
: SMA/SMK/MAN/MAK*
:
Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d.
:
Kota/Kabupaten
e. Propinsi
:
f. Program Keahlian
:
Rerata Nilai
:
g.
Pasphoto 3x4
Ijazah
11. Jalur Masuk PT
: SBMPTN/SNMPTN/MANDIRI*
12. Kategori Pembiayaan
: Reguler/Bidik Misi/Kerjasama/Karyasiswa*
13. Penanggungjawab
Pembiayaan Kuliah
: Orangtua/Wali/Pemerintah/Sponsor/Sendiri*
CATATAN:
----------* = Coret yang tidak perlu
1
2
B.
IDENTITAS ORANG-TUA/WALI MAHASISWA
1.
Nama Bapak
:
2.
Pekerjaan
:
3.
Alamat Tempat Tinggal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
:
e. Propinsi
:
4.
Nomor Tilpun/HP
:
5.
Alamat Surel (e-mail)
:
6.
Nama Wali Mahasiswa
:
7.
Pekerjaan
:
8.
Alamat Tempat Tinggal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
:
e. Propinsi
:
Nomor Tilpun/HP
:
9.
10. Alamat Surel (e-mail)
:
11. Nama Ibu
:
12. Pekerjaan
:
13. Alamat Tempat Tinggal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
:
e. Propinsi
:
14. Nomor Tilpun/HP
:
15. Alamat Surel (e-mail)
:
16. Jumlah Saudara
:
____ Orang/Anak ke________
3
C.
CIRI FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA
1.
Tinggi Tubuh
: ____________cm
2.
Berat Badan
:_____________kg
3.
Warna Kulit
:
4.
Bentuk Muka
: Oval/Lonjong/________
5.
Golongan Darah
: A/B/AB/O*
6.
Ciri Khusus
:
7.
Penyakit yang pernah diderita/bawaan.
a. Mata
:
b. Telinga
:
c. Gigi
:
d. Lambung/maag
:
e. Paru-paru
:
f. Jantung
:
g. Asma
h. Alergi
:
i. Syaraf
:
j. Lain-lain
:
8.
Ketergantungan obat
:
9.
Keluarga yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
10. Dokter yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
11. Jenis asuransi kesehatan yang diikuti/dimiliki
a. Pemerintah
:
b. Swasta
:
4
D. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH
No
Bidang
1
Akademik
2
Keolahragaan
3
Seni Budaya
4
Ketrampilan
Kategori
Jenjang
E. PENGALAMAN BERORGANISASI
No
Nama Organisasi
Bergabung Sejak
Peran
1
2
3
4
F. KEGIATAN LAIN DISAMPING KULIAH DI JURUSAN TEKNIK SIPIL
No
Jenis Kegiatan
1
Bekerja
2
Kuliah
3
Kursus
4
Lain-lain
Nama Lembaga
Mulai Tahun
II. DATA AKADEMIK
A. BEBAN STUDI
1. Matakuliah Pengembangan Kepribadian (MPK)
NO
1
SANDI
UMPK 601
UMPK 602
UMPK 603
UMPK 604
UMPK 605
2
UMPK 606
3
UMPK 607
4
UMPK 608
5
UMPK 609
JUMLAH
MATAKULIAH
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Protestan
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Bahasa Indonesia Keilmuan
Bahasa Inggris Profesi
Pendidikan Pancasila
Pendidikan Kewarganegaraan
SKS
JS
SEM
NILAI
KET.
2
2
2
2
2
2
2
10
2
2
2
2
2
1
1
4
SKS
JS
3
3
3
2
2
2
2
3
3
3
2
3
3
2
3
2
3
2
6
3
3
2
2
2
4
6
3
3
2
6
6
2
3
2
3
2
SEM
NILAI
KET
SEM
NILAI
KET
2. Matakuliah Keilmuan dan Keterampilan (MKK)
NO
SANDI
NTSI
601
1
NTSI 602
2
NTSI 603
3
NTSI 604
4
JTSI 602
5
NTSI 605
6
NTSI 606
7
NTSI 607
8
JTSI 603
9
NTSI 608
10
JTSI 605
11
NTSI 609
12
JTSI 608
13
JTSI 601
14
NTSI 610
15
JTSI 604
16
NTSI
611
17
NTSI 612
18
JUMLAH
MATAKULIAH
Komputer Teknik
Matematika Rekayasa 1
Matematika Rekayasa 2
Matematika Rekayasa 3
Fisika Teknik
Kimia Bahan
Metode Numerik
Menggambar Teknik & CAD
Mekanika Statis Tentu
Mekanika Statis Tak Tentu
Hidrologi
Hidraulika
Ilmu Ukur Tanah
Statistik Terapan
Metodologi Penelitian
Mekanika Bahan
Mekanika Tanah
Geologi Teknik
46
3. Matakuliah Keahlian Berkarya (MKB)
NO
1
2
3
4
5
6
7
SANDI
JTSI 606
NTSI 613
NTSI 614
NTSI 615
NTSI 616
NTSI 617
NTSI 618
MATAKULIAH
Teknik Lingkungan
Sistem Informasi Geografis
Teknik Sumber Daya Air
Teknik Perkerasan Jalan
Geometrik Jalan Raya & Rel
Pengujian Mekanika Tanah
Teknologi Bahan Konstruksi
5
SKS
JS
2
3
3
3
3
3
3
2
3
3
6
3
6
3
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
NTSI 619
NTSI 620
NTSI 621
NTSI 622
NTSI 623
NTSI 624
NTSI 625
NTSI 626
NTSI 627
NTSI 628
NTSI 629
NTSI 630
NTSI 631
JTSI 607
NTSI 632
NTSI 633
24
25
26
NTSI 634
NTSI 635
NTSI 636
27
28
29
NTSI 637
NTSI 638
NTSI 639
Pengujian Bahan
Teknik Pondasi
Dinamika Struktur 1
Dinamika Struktur 2
Elemen Struktur Beton
Perancangan Struktur Beton
Struktur Beton Pratekan
Elemen Struktur Baja
Perancangan Struktur Baja
Struktur Kayu
Rekayasa Gempa
Sistem Struktur & Teknologi
Konstruksi Bangunan Tinggi
Perancangan Struktur Bangunan
Tinggi
Utilitas Bangunan
Ekonomi Teknik dan Anggaran
Biaya
Manajemen Konstruksi (MK)
MKB Pilihan 1:
Metode Elemen Hingga
Amdal
Manajemen Transportasi
MKB Pilihan 2:
Struktur Jembatan
Teknik Sumber Daya Air Lanjut
Riset Operasi
JUMLAH
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
6
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
73
4. Matakuliah Perilaku Berkarya (MPB)
NO
SANDI
JTSI
609
1
NTSI 640
2
JUMLAH
MATAKULIAH
Praktik Industri (PI)
Skripsi
SKS
JS
3
6
3
-
SEM
NILAI
KET
SEM
NILAI
KET
9
5. Matakuliah Berkehidupan Bermasyarakat (MBB)
NO
SANDI
MATAKULIAH
SKS
JS
1
NTSI 641
Kewirausahaan
2
2
2
UKKN 690
Kuliah Kerja Nyata (KKN)
4
-
JUMLAH
Jumlah SKS Program Studi S1 Teknik Sipil
6
144
7
B.
No
CATATAN PERUBAHAN MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
8
III.
A.
No
KEMAJUAN AKADEMIK
HASIL TIAP SEMESTER
Semester
Beban SKS
NILAI KHS
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B.
KENDALA AKADEMIK
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
1
No
2
9
10
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
3
No
4
No
5
No
6
No
7
11
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
8
No
9
No
10
No
11
No
12
No
12
13
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
14
C.
CATATAN LAIN-LAIN
No
D. KEGIATAN KONSULTASI DENGAN DOSEN PENASEHAT AKADEMIK
NO
TGL/BLN/
THN
MATERI KONSULTASI
TANDA TANGAN
MAHASISWA DOSEN PA
13
NO
TGL/BLN/
THN
MATERI KONSULTASI
TANDA TANGAN
MAHASISWA DOSEN PA
14
NO
TGL/BLN/
THN
MATERI KONSULTASI
TANDA TANGAN
MAHASISWA DOSEN PA
15
CATATAN:
BUKU
KEPENASEHATAN
AKADEMIK
NAMA
:
NIM
:
PRODI
: S1 TEKNIK SIPIL
DOSEN PA
:
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
TAHUN 2015
I. DATA DIRI MAHASISWA
A.
IDENTITAS MAHASISWA
1.
Nama
:
2.
Tempat & Tgl. Lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4.
Agama
:
5.
Kebangsaan/Etnis
:
6.
Alamat Asal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan/Distrik
:
d. Kota/Kabupaten
:
e. Propinsi
:
7.
Alamat di Malang
:
a. Jalan
:
b.
Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d.
:
Kota/Kabupaten
8.
Nomor Tilpun/HP
:
9.
Alamat Surel (e-mail)
:
10. Asal Sekolah
a. Jalan
b.
: SMA/SMK/MAN/MAK*
:
Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d.
:
Kota/Kabupaten
e. Propinsi
:
f. Program Keahlian
:
Rerata Nilai
:
g.
Pasphoto 3x4
Ijazah
11. Jalur Masuk PT
: SBMPTN/SNMPTN/MANDIRI*
12. Kategori Pembiayaan
: Reguler/Bidik Misi/Kerjasama/Karyasiswa*
13. Penanggungjawab
Pembiayaan Kuliah
: Orangtua/Wali/Pemerintah/Sponsor/Sendiri*
CATATAN:
----------* = Coret yang tidak perlu
1
2
B.
IDENTITAS ORANG-TUA/WALI MAHASISWA
1.
Nama Bapak
:
2.
Pekerjaan
:
3.
Alamat Tempat Tinggal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
:
e. Propinsi
:
4.
Nomor Tilpun/HP
:
5.
Alamat Surel (e-mail)
:
6.
Nama Wali Mahasiswa
:
7.
Pekerjaan
:
8.
Alamat Tempat Tinggal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
:
e. Propinsi
:
Nomor Tilpun/HP
:
9.
10. Alamat Surel (e-mail)
:
11. Nama Ibu
:
12. Pekerjaan
:
13. Alamat Tempat Tinggal
:
a. Jalan
:
b. Desa/Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
:
e. Propinsi
:
14. Nomor Tilpun/HP
:
15. Alamat Surel (e-mail)
:
16. Jumlah Saudara
:
____ Orang/Anak ke________
3
C.
CIRI FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA
1.
Tinggi Tubuh
: ____________cm
2.
Berat Badan
:_____________kg
3.
Warna Kulit
:
4.
Bentuk Muka
: Oval/Lonjong/________
5.
Golongan Darah
: A/B/AB/O*
6.
Ciri Khusus
:
7.
Penyakit yang pernah diderita/bawaan.
a. Mata
:
b. Telinga
:
c. Gigi
:
d. Lambung/maag
:
e. Paru-paru
:
f. Jantung
:
g. Asma
h. Alergi
:
i. Syaraf
:
j. Lain-lain
:
8.
Ketergantungan obat
:
9.
Keluarga yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
10. Dokter yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
11. Jenis asuransi kesehatan yang diikuti/dimiliki
a. Pemerintah
:
b. Swasta
:
4
D. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH
No
Bidang
1
Akademik
2
Keolahragaan
3
Seni Budaya
4
Ketrampilan
Kategori
Jenjang
E. PENGALAMAN BERORGANISASI
No
Nama Organisasi
Bergabung Sejak
Peran
1
2
3
4
F. KEGIATAN LAIN DISAMPING KULIAH DI JURUSAN TEKNIK SIPIL
No
Jenis Kegiatan
1
Bekerja
2
Kuliah
3
Kursus
4
Lain-lain
Nama Lembaga
Mulai Tahun
II. DATA AKADEMIK
A. BEBAN STUDI
1. Matakuliah Pengembangan Kepribadian (MPK)
NO
1
SANDI
UMPK 601
UMPK 602
UMPK 603
UMPK 604
UMPK 605
2
UMPK 606
3
UMPK 607
4
UMPK 608
5
UMPK 609
JUMLAH
MATAKULIAH
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Protestan
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Bahasa Indonesia Keilmuan
Bahasa Inggris Profesi
Pendidikan Pancasila
Pendidikan Kewarganegaraan
SKS
JS
SEM
NILAI
KET.
2
2
2
2
2
2
2
10
2
2
2
2
2
1
1
4
SKS
JS
3
3
3
2
2
2
2
3
3
3
2
3
3
2
3
2
3
2
6
3
3
2
2
2
4
6
3
3
2
6
6
2
3
2
3
2
SEM
NILAI
KET
SEM
NILAI
KET
2. Matakuliah Keilmuan dan Keterampilan (MKK)
NO
SANDI
NTSI
601
1
NTSI 602
2
NTSI 603
3
NTSI 604
4
JTSI 602
5
NTSI 605
6
NTSI 606
7
NTSI 607
8
JTSI 603
9
NTSI 608
10
JTSI 605
11
NTSI 609
12
JTSI 608
13
JTSI 601
14
NTSI 610
15
JTSI 604
16
NTSI
611
17
NTSI 612
18
JUMLAH
MATAKULIAH
Komputer Teknik
Matematika Rekayasa 1
Matematika Rekayasa 2
Matematika Rekayasa 3
Fisika Teknik
Kimia Bahan
Metode Numerik
Menggambar Teknik & CAD
Mekanika Statis Tentu
Mekanika Statis Tak Tentu
Hidrologi
Hidraulika
Ilmu Ukur Tanah
Statistik Terapan
Metodologi Penelitian
Mekanika Bahan
Mekanika Tanah
Geologi Teknik
46
3. Matakuliah Keahlian Berkarya (MKB)
NO
1
2
3
4
5
6
7
SANDI
JTSI 606
NTSI 613
NTSI 614
NTSI 615
NTSI 616
NTSI 617
NTSI 618
MATAKULIAH
Teknik Lingkungan
Sistem Informasi Geografis
Teknik Sumber Daya Air
Teknik Perkerasan Jalan
Geometrik Jalan Raya & Rel
Pengujian Mekanika Tanah
Teknologi Bahan Konstruksi
5
SKS
JS
2
3
3
3
3
3
3
2
3
3
6
3
6
3
6
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
NTSI 619
NTSI 620
NTSI 621
NTSI 622
NTSI 623
NTSI 624
NTSI 625
NTSI 626
NTSI 627
NTSI 628
NTSI 629
NTSI 630
NTSI 631
JTSI 607
NTSI 632
NTSI 633
24
25
26
NTSI 634
NTSI 635
NTSI 636
27
28
29
NTSI 637
NTSI 638
NTSI 639
Pengujian Bahan
Teknik Pondasi
Dinamika Struktur 1
Dinamika Struktur 2
Elemen Struktur Beton
Perancangan Struktur Beton
Struktur Beton Pratekan
Elemen Struktur Baja
Perancangan Struktur Baja
Struktur Kayu
Rekayasa Gempa
Sistem Struktur & Teknologi
Konstruksi Bangunan Tinggi
Perancangan Struktur Bangunan
Tinggi
Utilitas Bangunan
Ekonomi Teknik dan Anggaran
Biaya
Manajemen Konstruksi (MK)
MKB Pilihan 1:
Metode Elemen Hingga
Amdal
Manajemen Transportasi
MKB Pilihan 2:
Struktur Jembatan
Teknik Sumber Daya Air Lanjut
Riset Operasi
JUMLAH
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
6
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
73
4. Matakuliah Perilaku Berkarya (MPB)
NO
SANDI
JTSI
609
1
NTSI 640
2
JUMLAH
MATAKULIAH
Praktik Industri (PI)
Skripsi
SKS
JS
3
6
3
-
SEM
NILAI
KET
SEM
NILAI
KET
9
5. Matakuliah Berkehidupan Bermasyarakat (MBB)
NO
SANDI
MATAKULIAH
SKS
JS
1
NTSI 641
Kewirausahaan
2
2
2
UKKN 690
Kuliah Kerja Nyata (KKN)
4
-
JUMLAH
Jumlah SKS Program Studi S1 Teknik Sipil
6
144
7
B.
No
CATATAN PERUBAHAN MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
8
III.
A.
No
KEMAJUAN AKADEMIK
HASIL TIAP SEMESTER
Semester
Beban SKS
NILAI KHS
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B.
KENDALA AKADEMIK
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
1
No
2
9
10
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
3
No
4
No
5
No
6
No
7
11
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
8
No
9
No
10
No
11
No
12
No
12
13
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
14
C.
CATATAN LAIN-LAIN
No
D. KEGIATAN KONSULTASI DENGAN DOSEN PENASEHAT AKADEMIK
NO
TGL/BLN/
THN
MATERI KONSULTASI
TANDA TANGAN
MAHASISWA DOSEN PA
13
NO
TGL/BLN/
THN
MATERI KONSULTASI
TANDA TANGAN
MAHASISWA DOSEN PA
14
NO
TGL/BLN/
THN
MATERI KONSULTASI
TANDA TANGAN
MAHASISWA DOSEN PA
15
CATATAN: