Blangko Ralat Nama & TTL - Fakultas Kesehatan Masyarakat

FM-UAD-PBM-06-02/R0

SURAT PERNYATAAN
RALAT NAMA DAN ATAU TEMPAT TANGGAL LAHIR
Dengan ini saya

:

Nama

: …………………….

NIM

: …………………….

Program Studi

: …………………….

Tanggal Yudisium

: …………………….

menyatakan bahwa terdapat perbedaan penulisan nama(*) dan atau
tempat

tanggal

lahir

antara Akte Kelahiran dan Ijazah

(*)

SMU/DIII/S1
Yang benar adalah
Nama
Tmpt., Tgl. Lahir

:

: …………………….
: …………………….

Dan sebagai bukti, saya lampirkan Surat Ralat dari Instansi
yang berwenang.
Demikian surat ini saya buat dengan penuh kerelaan dan tanpa
paksaan dari siapa pun, dan apabila di kemudian hari timbul
permasalahan, saya tidak akan menuntut Universitas Ahmad
Dahlan.

Yogyakarta,……………………………
Yang Menyatakan,
Meterai
Rp. 6.000,(……………....………..)



Coret yang tidak sesuai
Tanggal Pengeluaran Surat Ralat dari Instansi berwenang maksimal tanggal Yudisium
Kelulusan.