Blangko Syarat Yudisium dan Data Wisudawan - Fakultas Kesehatan Masyarakat

FM-UAD-PBM-06-01/ R2
DATA WISUDAWAN
Nama Lengkap

: ………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir

: ……………………………………………………..…….…

Nama Or ang Tua

: ……………………………………………………..…….…

Email

: ………………………………………………………………

No HP/ Telpon

: ………………………………………………………………

NIM

: ………………………………………………………………

Pr ogr am Studi

: …………………………………................................

J enjang Pr ogr am

: S1 / S2

Tanggal Yudisium

: …………………………………................................

Alamat

: ………………………………………………………………....................................................................................................

Tempel 1
pasfoto
berwarna
( 3x4 cm)
u/ buku
wisuda
di sini

………………………………………………………………....................................................................................................
J udul Skr ipsi/ Thesis

: ……………………………………………………………………………………………………………………………………......................

……………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………...................................................................................
Melampir kan per syar atan ber ikut:

Fotocopi Ijazah s tr at a ter akhir dilegalisir

o
o
o

Wisudawan S1Reguler: fotocopi Ijazah SLTA dilegalisir 3 lembar
Wisudawan S1Pindahan: fotocopi Ijazah DIII dilegalisir 3 lembar
Wisudawan S2: fotocopi Ijazah S1 dilegalisir ; 3 lembar

Penulisan nama, dan tempat tanggal lahir ijazah S- 1/ S2 dikutip dar i Ijazah SLTA/ DIII/ S1 yang dilampir kan (kecuali ada Ralat dar i Instansi yang
ber wenang)
Fotocopi Akta Kelahir an / sur at kenal lahir 3 lembar

Sur at Keter angan Ralat , jika ter dapat per bedaan nama, dan atau tempat tanggal lahir antar a Ijazah dan Akta Kelahir an
(Blangko dapat diunduh melalui http:/ / baa.uad.ac.id menu unduhan)
Pasfoto hitam putih ter bar u untuk Ijazah ukur an 3 x4 cm = 6 lembar ( J enis ker tas DOF, dibalik foto jangan diber i tulisan nama,)

o

Pr ia

: Jas dan Ber dasi

(Bukan J as Almamat er , ber laku juga untuk pasf oto Wanita yang memakai jas)

o

Wanita: Blazer dan Ber jilbab ( non muslim menyesuaikan)

Pasfoto ber war na ter bar u untuk buku wisuda ukur an 3x4 cm = 2 lembar
Syar at tambahan menyesuaikan ketentuan pr ogr am studi masing- masing:

o
o

……………………………..
……………………………..

Pendaftar an wisuda:

Setiap mahasiswa yang telah dinyatakan Lulus dalam yudisium kelulusan di Fakultas, wajib mendaf tar melalui http:/ / por tal.uad.ac.id menu
pendaf tar an wisuda, sesuai per iode wisuda masing – masing

Mencetak pengantar pembayar an wisuda
Membayar wisuda di bank kampus atau Host to Host (H2H)/ Online di bank ber ikut: BRI, BPD DIY Syar iah, BSM, BNI Syar iah Kusumanegar a.
Validasi bukti pembayar an wisuda ke Bid. Finansial Kampus 1 lantai 2 (depan Fak. Ekonomi) dengan melampir kan bukti lunas SPP Sement ar a
Batas akhir pendaf tar an wisuda melalui por tal adalah 1 (sat u) minggu setelah yudisium kelulusan di Fakultas,
Jika sampai batas waktu yang ditent ukan tidak mendaf tar , maka lulusan menyatakan menyet ujui data isian buku wisuda sesuai por tal.

Nama ter sebut di atas telah

Yogyakar ta, ……………………………

memenuhi per s yar atan wisuda

Wisudawan/ wati/ Alumni

Kepala Kantor Fakultas …………………..

NIY

NIM