CONTOH PROPOSAL BOSDA 2016
NO URUT
PROPOSAL
PENGAJUAN DANA BOS DAERAH
92
KABUPATEN BOGOR
2016
YAYASAN DARUSSALAM
Alamat Jalan Raya Caringin KM. 1 Kampung Curug Dengdeng RT. 02/03
Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor 16730
Nomor
: 041/MA-DRS/IV/2016
Caringin, 07 April 2016
Sifat
: Penting
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Pengajuan Dana Bos Daerah Kab. Bogor
Kepada Yth,
Bpk. Bupati Bogor
c.q. Kepala Kementerian Agama Kabupaten Bogor
di.
Cibinong
Assalamu’alaikum wr. wb.
Berdasarkan Peraturan Bupati Bogor Nomor 14 Tahun 2014 Tanggal 1 Juli 2014
tentang Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tingkat Kabupaten Bogor Tahun
Anggaran 2016 dengan ini kami atas nama Yayasan Darussalam Kecamatan
Caringin Kabupaten Bogor memohon kepada bapak bupati untuk mendapatkan
Dana Bos daerah Kabupaten Bogor.
Sebagai persyaratan pengajuan kami lampirkan :
1. Surat Permohonan, yang ditujukan kepada Bupati Kab. Bogor;
2. Profil Madrasah
3. Data guru yang di usulkan (satminkal)
4. Ijin Operasional Madrasah
5. Akta Pendirian Yayasan
6. Fc. Buku Rekening Bank Syari’ah Mandiri
7. Surat pengesahan Kemenkumham bagi Yayasan yang berdiri diatas Tahun
2013
8. Surat penunjukan perwakilan dan atau keterangan harian bagi pengurus
yayasan yang tidak tercantum dalam akta (bagi yayasan yang berasal dari
luar Kab Bogor)
Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
WARNING
Ketua Yayasan Darussalam
Bila point 7 dan 8 tidak ada dihapus saja dalam surat ini,
jadi hanya ada 6 point…. Jangan lupa bila dicetak form
WARNING ini dihapus !! No Urut cek di No urut excel
KH. M. Atang Sasmita
SURAT PERNYATAAN KETUA YAYASAN DARUSSALAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: KH. M. Atang Sasmita
Tempat Tanggal Lahir
: Bogor, 15 Desember 1965
Jabatan
: Ketua Yayasan
Unit Kerja
: Yayasan Darussalam
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mendapatkan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor Tahun 2016
2. Bersedia menggunakan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor sesuai
kebutuhan yang berlaku
3. Bersedia meningkatkan kinerja dan prestasi Madrasah agar tetap
terpelihara kelangsungannya
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Caringin, 07 April 2016
Ketua Yayasan
KH. M. Atang Sasmita
PROFIL MADRASAH
IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah
Alamat
Jalan/Kampung
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Telepon / HP
2. TahunBerdiri
3. Status Madrasah
NO.SK Akreditasi
Tahun Akreditasi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
4. NomorInduk Madrasah
Baru
NPSN
5. NamaYayasan
Alamat
Telepon
Notaris
Nomor
6. NamaKepala Madrasah
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat
:
: 131232010090
: 69788096
: Yayasan Darussalam
: Kp. Curug Dengdeng RT. 02/03
: 0251- 8220629
: Buhari, SH
: 01 Tanggal 7 April 1988
:
: Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
: Bogor, 18 April 1986
: Jl.Raya Caringin KM. 1 Kp. Curug Dengdeng
RT. 02/03 Desa Caringin Kec. Caringin Kab.
Bogor
: 0251-8220629/085770046238
: S1. STAI Kharisma Sukabumi. Fakultas PAI
Nomor Telephon/HP
Pendidikan
MAS. Darussalam
Jl. Raya Caringin KM. 1
Curug Dengdeng RT. 02/03
Caringin
Caringin
Bogor
Jawa Barat
0251-8220629/085770046238
2012
Belum Terakreditasi
-
7. Jumlah Tenaga Pendidik dan Kependidikan
Tenaga
Kependidikan
Pendidik
L
P
JML
L
P
JML
9
6
15
1
1
2
Pesuruh
L
P
JM
L
Total
17
8. Jumlah siswa 5 Tahun Terakhir
Tahun
Pelajaran
2012
2013
2014
2016
/
/
/
/
2013
2014
2016
2016
Rombe
l
1
2
3
3
Jumlah siswa /
Kelas
X
XI
XII
19
27
11
11
15
11
27
17
15
Jumlah
19
38
40
59
Ket
9. DAN TANAH DAN BANGUNAN
1. Tanah
: Luas tanah 1600 M2
Luas Bangunan 800 M2
Luas Tanah Kosong 800 M2
2. Status Tanah : MilikYayasan
3. Waktu KBM : Pagi
10.
DATA TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
Dalam melaksanakan kegiatan belajar mengajar agar lancar dan
dapat mencapai tujuan instruksional yang telah di tetapkan, Madrasah
Aliyah Darussalam telah menetapkan susunan organisasi lengkap dengan
tugas pokok dan fungsinya masing-masing.
Adapun daftar nama-nama tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
di MAS. Darussalam yang satminkal pada Tahun Ajaran 2016/2016 adalah
sebagai berikut :
N
o.
1
2
3
4
5
6
7
8
PEGID
20281150186001
20281150185001
20281150190001
20281150190002
20281150195001
20281150178001
20281150195002
NUPTK
Nama
Kelamin
3750764666120002
Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
Abdul Kholik
Elsa Rahayu
Asep Nurman
Sylvira Sari
M. Baehaki
Ahmad Arif Rahman
Rohana Nurul Hikmah
L
L
P
L
P
L
L
P
11.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Data Sarana Prasarana
Jumlah
Jml
Ruang
Jenis Prasarana
Ruang
Kondisi
Baik
Ruang Kelas
4
2
Perpusatakaan
1
R. Lab. IPA
R. Lab. Biologi
R. Lab. Fisika
R. Lab. Kimia
R. Lab. Komputer
1
1
R. Lab. Bahasa
R. Pimpinan
1
1
R. Guru
1
1
R. Tata Usaha
1
1
R. Konseling
1
1
Tempat Beribadah
1
1
R. UKS
Toilet
8
3
Gudang
1
R. Sirkulasi
1
TempatOlah Raga
1
R. Organisasi
1
Kesiswaan
R. Lainnya
-
Kualifikasi
Pendidika
n
S1
SMA
SMA
SMA
S1
SMA
SMA
SMA
Jumlah
RuangK
ondisiR
usak
2
1
3
KategoriKerusakan
Rusak
Ringan
2
Rusak
Sedang
Rusak
Berat
12.
Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
N
KETERANGAN
O
Pendidik
1 Guru PNS diperbantukan Tetap
2 Guru Tetap Yayasan
3 Guru Honorer
4 Guru Tidak Tetap
TenagaKependidikan
1 Pembina Pramuka
2 TU
3 Operator
4 Pembina Osis
5 Pembina Paskibra
6 Pembina marawis
7 Koordinator Olah Raga
JUMLAH
0
8
9
1
1
1
1
1
1
1
Ketua Yayasan Darussalam
Caringin, 07 April 2016
Kepala Madrasah
KH. M. Atang Sasmita
Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
DAFTAR GURU SATMINKAL MA DARUSSALAM
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
PEGID
20281150186001
20281150185001
20281150190001
20281150190002
20281150195001
20281150178001
20281150195002
NUPTK
Nama
3750764666120002 Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
Abdul Kholik
Elsa Rahayu
Asep Nurman
Sylvira Sari
M. Baehaki
Ahmad Arif Rahman
Rohana Nurul Hikmah
Kelamin
Jabatan
L
L
P
L
P
L
L
P
Kepala Madrasah
Waka. Ur. Kurikulum
Bendahara
Waka. Ur. Kesiswaan
Tata Usaha
Guru
Waka. Ur. Sarpras
Guru
Ketua Yayasan Darussalam
Kepala Madrasah
KH. M. Atang Sasmita
Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
Honor Per
Bulan
Rp. 300.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
LAMPIRAN - LAMPIRAN
PROPOSAL
PENGAJUAN DANA BOS DAERAH
92
KABUPATEN BOGOR
2016
YAYASAN DARUSSALAM
Alamat Jalan Raya Caringin KM. 1 Kampung Curug Dengdeng RT. 02/03
Desa Caringin Kecamatan Caringin Kabupaten Bogor 16730
Nomor
: 041/MA-DRS/IV/2016
Caringin, 07 April 2016
Sifat
: Penting
Lampiran
: 1 (satu) berkas
Perihal
: Pengajuan Dana Bos Daerah Kab. Bogor
Kepada Yth,
Bpk. Bupati Bogor
c.q. Kepala Kementerian Agama Kabupaten Bogor
di.
Cibinong
Assalamu’alaikum wr. wb.
Berdasarkan Peraturan Bupati Bogor Nomor 14 Tahun 2014 Tanggal 1 Juli 2014
tentang Bantuan Operasional Sekolah Daerah Tingkat Kabupaten Bogor Tahun
Anggaran 2016 dengan ini kami atas nama Yayasan Darussalam Kecamatan
Caringin Kabupaten Bogor memohon kepada bapak bupati untuk mendapatkan
Dana Bos daerah Kabupaten Bogor.
Sebagai persyaratan pengajuan kami lampirkan :
1. Surat Permohonan, yang ditujukan kepada Bupati Kab. Bogor;
2. Profil Madrasah
3. Data guru yang di usulkan (satminkal)
4. Ijin Operasional Madrasah
5. Akta Pendirian Yayasan
6. Fc. Buku Rekening Bank Syari’ah Mandiri
7. Surat pengesahan Kemenkumham bagi Yayasan yang berdiri diatas Tahun
2013
8. Surat penunjukan perwakilan dan atau keterangan harian bagi pengurus
yayasan yang tidak tercantum dalam akta (bagi yayasan yang berasal dari
luar Kab Bogor)
Demikian permohonan disampaikan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
WARNING
Ketua Yayasan Darussalam
Bila point 7 dan 8 tidak ada dihapus saja dalam surat ini,
jadi hanya ada 6 point…. Jangan lupa bila dicetak form
WARNING ini dihapus !! No Urut cek di No urut excel
KH. M. Atang Sasmita
SURAT PERNYATAAN KETUA YAYASAN DARUSSALAM
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: KH. M. Atang Sasmita
Tempat Tanggal Lahir
: Bogor, 15 Desember 1965
Jabatan
: Ketua Yayasan
Unit Kerja
: Yayasan Darussalam
Dengan ini menyatakan :
1. Bersedia mendapatkan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor Tahun 2016
2. Bersedia menggunakan dana Alokasi BOS Daerah Kab. Bogor sesuai
kebutuhan yang berlaku
3. Bersedia meningkatkan kinerja dan prestasi Madrasah agar tetap
terpelihara kelangsungannya
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Caringin, 07 April 2016
Ketua Yayasan
KH. M. Atang Sasmita
PROFIL MADRASAH
IDENTITAS MADRASAH
1. Nama Madrasah
Alamat
Jalan/Kampung
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Provinsi
Telepon / HP
2. TahunBerdiri
3. Status Madrasah
NO.SK Akreditasi
Tahun Akreditasi
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
4. NomorInduk Madrasah
Baru
NPSN
5. NamaYayasan
Alamat
Telepon
Notaris
Nomor
6. NamaKepala Madrasah
Nama Lengkap
Tempat Tgl Lahir
Alamat
:
: 131232010090
: 69788096
: Yayasan Darussalam
: Kp. Curug Dengdeng RT. 02/03
: 0251- 8220629
: Buhari, SH
: 01 Tanggal 7 April 1988
:
: Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
: Bogor, 18 April 1986
: Jl.Raya Caringin KM. 1 Kp. Curug Dengdeng
RT. 02/03 Desa Caringin Kec. Caringin Kab.
Bogor
: 0251-8220629/085770046238
: S1. STAI Kharisma Sukabumi. Fakultas PAI
Nomor Telephon/HP
Pendidikan
MAS. Darussalam
Jl. Raya Caringin KM. 1
Curug Dengdeng RT. 02/03
Caringin
Caringin
Bogor
Jawa Barat
0251-8220629/085770046238
2012
Belum Terakreditasi
-
7. Jumlah Tenaga Pendidik dan Kependidikan
Tenaga
Kependidikan
Pendidik
L
P
JML
L
P
JML
9
6
15
1
1
2
Pesuruh
L
P
JM
L
Total
17
8. Jumlah siswa 5 Tahun Terakhir
Tahun
Pelajaran
2012
2013
2014
2016
/
/
/
/
2013
2014
2016
2016
Rombe
l
1
2
3
3
Jumlah siswa /
Kelas
X
XI
XII
19
27
11
11
15
11
27
17
15
Jumlah
19
38
40
59
Ket
9. DAN TANAH DAN BANGUNAN
1. Tanah
: Luas tanah 1600 M2
Luas Bangunan 800 M2
Luas Tanah Kosong 800 M2
2. Status Tanah : MilikYayasan
3. Waktu KBM : Pagi
10.
DATA TENAGA PENDIDIK DAN KEPENDIDIKAN
Dalam melaksanakan kegiatan belajar mengajar agar lancar dan
dapat mencapai tujuan instruksional yang telah di tetapkan, Madrasah
Aliyah Darussalam telah menetapkan susunan organisasi lengkap dengan
tugas pokok dan fungsinya masing-masing.
Adapun daftar nama-nama tenaga pendidik dan tenaga kependidikan
di MAS. Darussalam yang satminkal pada Tahun Ajaran 2016/2016 adalah
sebagai berikut :
N
o.
1
2
3
4
5
6
7
8
PEGID
20281150186001
20281150185001
20281150190001
20281150190002
20281150195001
20281150178001
20281150195002
NUPTK
Nama
Kelamin
3750764666120002
Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
Abdul Kholik
Elsa Rahayu
Asep Nurman
Sylvira Sari
M. Baehaki
Ahmad Arif Rahman
Rohana Nurul Hikmah
L
L
P
L
P
L
L
P
11.
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Data Sarana Prasarana
Jumlah
Jml
Ruang
Jenis Prasarana
Ruang
Kondisi
Baik
Ruang Kelas
4
2
Perpusatakaan
1
R. Lab. IPA
R. Lab. Biologi
R. Lab. Fisika
R. Lab. Kimia
R. Lab. Komputer
1
1
R. Lab. Bahasa
R. Pimpinan
1
1
R. Guru
1
1
R. Tata Usaha
1
1
R. Konseling
1
1
Tempat Beribadah
1
1
R. UKS
Toilet
8
3
Gudang
1
R. Sirkulasi
1
TempatOlah Raga
1
R. Organisasi
1
Kesiswaan
R. Lainnya
-
Kualifikasi
Pendidika
n
S1
SMA
SMA
SMA
S1
SMA
SMA
SMA
Jumlah
RuangK
ondisiR
usak
2
1
3
KategoriKerusakan
Rusak
Ringan
2
Rusak
Sedang
Rusak
Berat
12.
Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan
N
KETERANGAN
O
Pendidik
1 Guru PNS diperbantukan Tetap
2 Guru Tetap Yayasan
3 Guru Honorer
4 Guru Tidak Tetap
TenagaKependidikan
1 Pembina Pramuka
2 TU
3 Operator
4 Pembina Osis
5 Pembina Paskibra
6 Pembina marawis
7 Koordinator Olah Raga
JUMLAH
0
8
9
1
1
1
1
1
1
1
Ketua Yayasan Darussalam
Caringin, 07 April 2016
Kepala Madrasah
KH. M. Atang Sasmita
Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
DAFTAR GURU SATMINKAL MA DARUSSALAM
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
PEGID
20281150186001
20281150185001
20281150190001
20281150190002
20281150195001
20281150178001
20281150195002
NUPTK
Nama
3750764666120002 Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
Abdul Kholik
Elsa Rahayu
Asep Nurman
Sylvira Sari
M. Baehaki
Ahmad Arif Rahman
Rohana Nurul Hikmah
Kelamin
Jabatan
L
L
P
L
P
L
L
P
Kepala Madrasah
Waka. Ur. Kurikulum
Bendahara
Waka. Ur. Kesiswaan
Tata Usaha
Guru
Waka. Ur. Sarpras
Guru
Ketua Yayasan Darussalam
Kepala Madrasah
KH. M. Atang Sasmita
Zaenal Muttaqin, S.Pd.I
Honor Per
Bulan
Rp. 300.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
Rp. 200.000
LAMPIRAN - LAMPIRAN