PERSYARATAN PEMBERKASAN BIDAN PTT

1

PERSYARATAN PEMBERKASAN
USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DARI
PROGRAM PEGAWAI TIDAK TETAP (PTT) KEMENTERIAN KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP TAHUN ANGGARAN
2017
I.

Pengarahan dan penjelasan pemberkasan
Pengarahan dan penjelasan pemberkasan dilaksanakan pada hari Rabu 8
Maret 2017 bertempat di Pendopo Wijayakusuma Kabupaten Cilacap.

II.

Teknis pengiriman berkas usulan NIP
Berkas usulan NIP dari Bidan PTT Kementerian Kesehatan di lingkungan
Kabupaten Cilacap dikirimkan secara hierarki, dikumpulkan dan dilakukan
verifikasi awal di Dinas Kesehatan. Usulan diteruskan ke BKPPD Kabupaten
Cilacap diberi surat pengantar Kepala Dinas Kesehatan dan berkas yang
sudah diverifikasi awal dapat segera dikirim ke BKPPD Kabupaten Cilacap

secara bertahap dan tidak perlu menunggu sampai berkas usulan lengkap
sejumlah 261 orang.

III. Dokumen administrasi yang perlu dipersiapkan saat pemberkasan :
Setiap Pegawai Tidak Tetap Kementerian kesehatan yang dinyatakan lulus
dan diterima dan/atau memenuhi syarat untuk diangkat menjadi CPNS wajib
untuk mengusulkan berkas persyaratan, sebagai berikut :
1.

Checklist kelengkapan berkas usulan NIP (ditulis biodata saja, cek
kelengkapan akan diisi oleh Pengelola Kepegawaian Dinas Kesehatan
dan BKPPD Kabupaten Cilacap);

2.

Pasfoto hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (lima) lembar, dengan
menuliskan nama dan tanggal lahir dibalik pasfoto tersebut;

3.

Form isian input data SAPK (Sistem Aplikasi Pelayanan Kepegawaian)
ditulis tangan/ketik komputer memakai huruf kapital/balok dan tinta
hitam dan ditempel pasfoto ukuran 3x4 cm;

4.

Surat lamaran yang ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan
tinta hitam, ditujukan kepada Bupati Cilacap dan bermaterai Rp.
6.000,00;

5.

Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang
ditetapkan;

6.

Fotokopi Surat Keputusan/bukti pengangkatan pertama/perpanjangan
kontrak sampai dengan terakhir sebagai PTT Kemenkes yang disahkan

oleh pejabat yang berwenang paling rendah pejabat struktural eselon II
(Kepala Dinas Kesehatan);

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

2

7.

Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku dan dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang;

8.

Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto ukuran 3 x 4
cm, sesuai dengan Anak Lampiran I-c yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor
11 Tahun 2002. Dalam kolom riwayat pekerjaan agar diisi pengalaman

pekerjaan yang dimiliki termasuk pengalaman kerja sebagai Pegawai
Tidak tetap (PTT) Kementerian Kesehatan;

9.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh pihak yang
berwajib/POLRI;

10. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter (cacat fisik tidak
berarti tidak sehat jasmani);
11. Surat

Keterangan

tidak

mengkonsumsi/menggunakan

narkotika,

psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan
kesehatan pemerintah;
12. Surat Pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala
Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002, bermaterai Rp.
6.000,00, berisi tentang :
a.

tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap,
karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

b.

tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri

atau

tidak

dengan

hormat

sebagai

Calon

Pegawai

Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
c.

tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

d.

bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; dan

e.

tidak menjadi anggota dan/atau pengurus partai politik.

13. Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sekurangkurangnya 5 (lima) tahun sejak diangkat menjadi CPNS bermaterai Rp.
6.000,00;
14. Surat pernyataan bekerja secara nyata dan sah terus menerus oleh
atasan langsung disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan;
15. Surat keterangan perbedaan data/data tidak sesuai antara
Ijazah/dokumen pribadi dengan database Pegawai Tidak Tetap
Kementerian Kesehatan (jika diperlukan saja).
Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

3

16. Fotokopi tanda terima honor/gaji dan absensi/daftar hadir dari pertama
bertugas/diangkat sebagai PTT sampai dengan terakhir dilegalisir oleh
Kepala Dinas Kesehatan.

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

4

TABEL RINCIAN PERSYARATAN PEMBERKASAN USULAN NIP CPNS
DARI PEGAWAI TIDAK TETAP KEMENTERIAN KESEHATAN
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
TAHUN ANGGARAN 2017
No.

Berkas
Usulan NIP
2

1
1

2

3

4

5

Checklist
usulan NIP

kelengkapan

Jumlah
3
berkas

Map 1
(Warna Kuning)
4

Map 2
(Warna Hijau)
5

Keterangan
6

2
rangkap

Diisi
Nama,
TTL, Diisi Nama, TTL, Form Checklist dan kelengkapan
NRPTT
dan
Lokasi NRPTT dan Lokasi berkas akan diisi oleh Pengelola
Tugas
Tugas
Kepegawaian Dinas Kesehatan dan
BKPPD Kabupaten Cilacap.

Pasfoto hitam putih ukuran 3 x 4 8 lembar  1 lembar ditempel
 1
lembar Tiap lembar foto diberi tulisan :
cm
pada DRH
ditempel pada  Nama
 1 lembar ditempel
 TTL
DRH
 PTT Kabupaten Cilacap
pada form isian
input data
 5 lembar
ditempatkan dalam
plastik klip
Form Isian Input Data SAPK
1 lembar  1 lembar asli
 1 lembar asli
Ditulis
tangan/ketik
komputer
 Ditempel
pasfoto
(Sistem Aplikasi Pelayanan
memakai huruf kapital/balok dan
Kepegawaian)
tinta hitam dan ditempel pasfoto
3x4
ukuran 3x4 cm
Surat Lamaran yang ditulis tangan
2
1 asli bermaterai Rp.
1 asli tidak
 Contoh terlampir
 Tanggal surat : 9 Maret 2017
dan ditandatangani sendiri dengan rangkap 6000,00
bermaterai
tinta hitam, ditujukan kepada Bupati
Cilacap dan bermaterai Rp. 6.000,00;
Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

2

1 fotokopi dilegalisir

1 fotokopi



Ijazah dan transkrip nilai yang

5

yang telah dilegalisir oleh Pejabat
yang berwenang sesuai dengan
kualifikasi pendidikan dan tugas yang
ditetapkan;

rangkap

dilegalisir





6

Fotokopi Surat keputusan/bukti
pengangkatan
pertama/perpanjangan
kontrak
sampai dengan terakhir sebagai PTT
Kemenkes
yang
disahkan
oleh
pejabat yang berwenang paling
rendah pejabat struktural eselon II
(Kepala Dinas Kesehatan);

2
rangkap

1 fotokopi dilegalisir

1 fotokopi
dilegalisir









Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

disertakan adalah Ijazah dan
transkrip yang digunakan pada
pengangkatan pertama sebagai
Bidan PTT dan sesuai dengan
database pada SIMPEG Kemenkes
dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang (tabel terlampir)
Jika Ijazah/transkrip hilang maka
harus dilampiri :
 Surat Laporan Kehilangan dari
Polsek setempat
 Surat
Keterangan
Ijazah
rusak/hilang
dari
pejabat
berwenang.
Legalisir Ijazah harus tanda
tangan asli/basah dan bukan
cap/stempel.
Surat
Keputusan
Pengangkatan/perpanjangan
kontrak di legalisir oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Legalisir harus tanda tangan
asli/basah
dan
bukan
cap/stempel.
SK
Pengangkatan
dan
Perpanjangan
sebagai
PTT
merupakan dokumen yang tidak
terputus (terus menerus).
Apabila ada data yang tidak sesuai
dalam SK PTT maka dibuatkan
Surat Keterangan dari Kepala

6

7

Fotokopi Surat Tanda Registrasi
(STR) yang masih berlaku dan
dilegalisir
oleh
pejabat
yang
berwenang;

2
rangkap

1 fotokopi dilegalisir

1 fotokopi
dilegalisir

8

Daftar Riwayat Hidup yang ditulis
dengan tangan sendiri memakai
huruf kapital/balok dan tinta hitam,
serta telah ditempel pasfoto ukuran 3
x 4 cm.

2
rangkap

1 set asli dan ditempel 1 set asli dan
pasfoto
ditempel pasfoto

Dinas Kesehatan (format terlampir)
 Legalisir harus tanda tangan
asli/basah
dan
bukan
cap/stempel.

 Form DRH dapat didownload di




9

Surat
Keterangan
Catatan 2 lembar 1 asli
Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan
oleh pihak yang berwajib/POLRI;

1
fotokopi 
dilegalisir




10

Surat keterangan sehat jasmani 2 lembar 1 asli
dan rohani dari Dokter (cacat fisik
tidak berarti tidak sehat jasmani);

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

1
fotokopi 
dilegalisir


www.bkd.cilacapkab.go.id dicetak,
ditulis tangan dan ditandatangani
sendiri.
Dalam kolom riwayat pekerjaan
agar diisi pengalaman pekerjaan
yang
dimiliki
termasuk
pengalaman kerja sebagai Pegawai
Tidak tetap (PTT) Kementerian
Kesehatan
Tanggal penandatanganan DRH
9 Maret 2017
Keterangan
pada
SKCK
:
Persyaratan
Pengangkatan
CPNS
Legalisir harus tanda tangan
asli/basah
dan
bukan
cap/stempel.
Tanggal SKCK sesuai dengan
tanggal pembuatan/ tanggal saat
ditandatangani.
Dibuat
di
unit
layanan
pemerintah/Dokter PNS
Keterangan
:
Persyaratan
Pengangkatan CPNS

7

 Legalisir harus tanda tangan
asli/basah
dan
bukan
cap/stempel
 Tanggal surat sesuai dengan
tanggal pembuatan/ tanggal saat
ditandatangani
11

12

13

Surat
keterangan
tidak 2 lembar 1 asli
mengkonsumsi/menggunakan
narkotika,
psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya
dari
unit
pelayanan
kesehatan
pemerintah;

1
fotokopi  Dibuat
di
unit
layanan
dilegalisir
pemerintah/Dokter PNS
 Keterangan
:
Persyaratan
Pengangkatan CPNS
 Legalisir harus tanda tangan
asli/basah
dan
bukan
cap/stempel
 Tanggal surat sesuai dengan
tanggal pembuatan/ tanggal saat
ditandatangani
Surat pernyataan sesuai dengan 2 lembar 1 asli bermaterai Rp. 1
asli
tidak  Form Surat pernyataan dapat
Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala
6.000,00
bermaterai
didownload
di
Badan Kepegawaian Negara Nomor
www.bkd.cilacapkab.go.id dicetak,
11 Tahun 2002.
ditulis tangan/ketik komputer dan
ditandatangani sendiri.
 Tanggal Surat Pernyataan 9
Maret 2017
Surat
pernyataan
tidak
akan 2 lembar 1 asli bermaterai Rp. 1
asli
tidak  Form Surat pernyataan dapat
mengajukan
pindah
tugas
6.000,00
bermaterai
didownload
di
sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun
www.bkd.cilacapkab.go.id dicetak,
sejak
diangkat
menjadi
CPNS
ditulis tangan/ketik komputer dan
bermaterai Rp. 6.000,00;
ditandatangani sendiri.
 Tanggal Surat Pernyataan 9
Maret 2017

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

8

14

Surat pernyataan bekerja secara 2 lembar 1 asli bermaterai Rp. 1
asli
nyata dan sah terus menerus
6.000,00
bermaterai
oleh atasan langsung disahkan oleh
Kepala Dinas Kesehatan;

tidak

15

Surat
keterangan
perbedaan 2 lembar 1 asli bermaterai Rp. 1
asli
data/data
tidak
sesuai
antara
6.000,00
bermaterai
Ijazah/dokumen
pribadi
dengan
database
Pegawai
Tidak
Tetap
Kementerian
Kesehatan
(jika
dibutuhkan saja)

tidak

16

Fotokopi tanda terima honor/gaji dan
absensi/daftar hadir dari pertama
bertugas/diangkat
sebagai
PTT
sampai dengan terakhir dilegalisir
oleh Kepala Dinas Kesehatan.

2
rangkap

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

Bendel Terpisah, dijilid dan dilegalisir

 Form

Surat pernyataan dapat
didownload
di
www.bkd.cilacapkab.go.id dicetak,
ditulis tangan/ketik komputer dan
ditandatangani sendiri.
 Tanggal Surat Pernyataan 9
Maret 2017
 Form Surat keterangan dapat
didownload
di
www.bkd.cilacapkab.go.id dicetak,
ditulis tangan/ketik komputer dan
ditandatangani sendiri.
 Tanggal Surat Pernyataan 9
Maret 2017
 Tanda terima honor/gaji kolektif
dari Dinas Kesehatan
 Absensi/daftar hadir per UPT
Puskesmas

9

Catatan penting :
1. Semua berkas dimasukkan kedalam map, urut dan beraturan sesuai dengan
format surat lamaran.
2. Berkas dijepit menggunakan binder clip.
3. Map diberi nomor sesuai nomor urut pada pengumuman hasil Seleksi
Kompetensi Dasar, ditulis Nama, TTL, NRPTT, Lokasi Tugas dan Nomor
Handphone di bagian tengah.
4. Pengajuan berkas tidak melebihi waktu yang sudah ditetapkan.
5. Mintalah tandatangan di form Bukti Tanda Terima Berkas pada Pengelola
Kepegawaian Dinas Kesehatan secara individu.
6. Bukti Tanda Terima yang diteruskan ke BKPPD Kabupaten Cilacap oleh Dinas
Kesehatan dilakukan secara kolektif.
7. Selalu pantau informasi melalui Dinas Kesehatan dan BKPPD Kabupaten
Cilacap.
8. Jika ada yang kurang jelas dapat langsung menghubungi :
 Dinas Kesehatan;
 Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap Telp
(0282) 534060 pesawat 112
 Contact Person Petugas Pemberkasan PTT BKPPD
1. Telp/SMS/Whatsapp Rina

: 081391077330

2. Telp/SMS/Whatsapp Tangguh

: 081327047143

3. Telp/SMS/Whatsapp Wasis

: 089665817005

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

10
Cilacap, …………………………….
Lampiran

: ……… Lembar

Kepada Yth. :

Perihal

: Pengangkatan CPNS dari PTT
Kemenkes di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Cilacap

BUPATI CILACAP
di _
CILACAP

Dengan hormat,
yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Tempat tanggal lahir
Pendidikan
NRPTT
Lokasi Tugas
Alamat lengkap
No HP/Telp.
Email

:

:
:
:
:
:

:

:

Mengajukan permohonan pengangkatan CPNSD dari Program Tidak Tetap
Kementerian Kesehatan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Tahun
Anggaran 2017.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan
sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Pasfoto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 8 (lima) lembar;
Form isian input data SAPK (Sistem Aplikasi Pelayanan Kepegawaian);
Fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
Fotokopi Surat keputusan/bukti pengangkatan pertama/perpanjangan kontrak
sampai dengan terakhir sebagai PTT Kemenkes yang dilegalisir;
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir;
Daftar riwayat hidup;
Surat Keterangan Catatan Kepolisian;
Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah;
Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya;
Surat pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran I-d Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002;
Surat pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sekurang-kurangnya 5
(lima) tahun sejak diangkat menjadi CPNS;
Surat pernyataan bekerja secara terus nyata dan terus menerus oleh atasan
langsung disahkan oleh Kepala Dinas Kesehatan;
Surat keterangan perbedaan data (untuk PTT yang datanya belum sesuai).

Demikian permohonan ini disampaikan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan terima
kasih.
Hormat kami,
Ttd
Catatan :
 Ditandatangi pelamar
 Ditulis pada kertas folio bergaris.

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

nama lengkap

11

FORM INPUT DATA SAPK
USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL CPNS DAERAH

1
2
3
4

Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin

5

Status Perkawinan

Belum Kawin / Kawin / Janda /
Duda * )

6
7
8
9
10
11

Agama
Ijasah
Golongan Ruang
Masa Kerja Golongan
Gaji Pokok
Jabatan

12

Surat Keterangan Sehat

13

15

Surat Keterangan Tidak
Mengkonsumsi Napza
Surat Keterangan Catatan Kepolisian
(Skc )
Berlaku TMT

16

Kantor Bayar

14

Pengalaman Kerja

pas foto
3x4

No.

Tgl.

Tahun

Bulan

Bidan
No.
Dokter
No.

Tgl.
Tgl.

No.

Tgl.

BPPKAD

Mulai dan
Sampai
( Tanggal
Bulan dan
Tahun )

Jumlah
Tahu
n

Jumlah

Bula
n

Dinila
i

Tahun

Bulan

1.
Diisi Petugas

2.
3.

Jumlah Seluruhnya
Keterangan :
 *) coret yang tidak perlu.
 Tulisan yang dicetak tebal dan italic dikosongkan

LAMPIRAN I-d

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 Tahun 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

12

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Agama

:

Alamat

:

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak

pernah

dihukum

penjara

atau

kurungan

berdasarkan

putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Cilacap,
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp. 6.000

.....................................................

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

13

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

:

Tempat / Tanggal Lahir

:

Pendidikan

:

NRPTT

:

Lokasi Tugas

:

Alamat rumah

:

No. Telp / HP

:

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 5 (Lima) tahun sejak diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten
Cilacap.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan
maupun paksaan dari manapun dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Cilacap,
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000

..............................................

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

14

KOP DINAS
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Jabatan *)
Unit Organisasi
Instansi

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan, bahwa Saudara :
Nama
: …………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir
:
………………………………………………………………… Pendidikan/Jurusan :
…………………………………………………………………
Unit Kerja
: …………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………
1. Sejak
diangkat
sebagai
Bidan
PTT
mulai
tanggal ..................... sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara
nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai Bidan PTT telah menunjukan
disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan
sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.
Cilacap,

Disahkan
kebenarannya oleh :

Yang membuat pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap

............................................... *)
Materai Rp. 6000

dr. MARWOTO, M.Si.
Pembina Tk. I
NIP. 196103071988031005

( ................................................... )
NIP.

*) Tulislah Jabatan Atasan Langsung dari Bidan PTT di maksud

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

15

KOP DINAS
SURAT KETERANGAN

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat /Gol. Ruang
Jabatan * )
Instansi

:
:
:
:
:

dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Pendidikan / Jurusan
Jabatan / Lokasi Tugas
Unit Organisasi
Instansi

:
:
:
:
:
:

Dinas Kesehatan

Pemerintah Kabupaten Cilacap

Terjadi kesalahan penulisan data Nama/Tempat Tanggal Lahir/Pendidikan **) pada SK
Pengangkatan sebagai PTT Kemenkes Tahun ........, sebagai berikut :
NO.

SK TAHUN

TERTULIS ( YANG SALAH )

SEHARUSNYA (YANG BETUL)

Pembetulan data tersebut telah disesuaikan dengan data yang tertulis dalam
ijasah/STTB yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari keterangan ini
ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan
dituntut di muka pengadilan.
Cilacap,
*) Tulis nama jabatan, setingkat eselon II
** ) Coret yang tidak perlu.

KEPALA.............. *)
...................................
NIP.

Subbid. Pengadaan dan Pemberhentian BKPPD Kabupaten Cilacap
Pemberkasan PTT Kemenkes Tahun 2017

- 16 PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
N
O

JENJANG PENDIDIKAN

1

2

1

SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT

2

UNIVERSITAS / INSTITUT

3

SEKOLAH TINGGI

4

AKADEMI POLITEKNIK

5

PT AGAMA ISLAM

6

PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/
KRISTEN/KATHOLIK

7






SEKOLAH /AKADEMI/PT.
KEDINASAN

YANG
MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI
3

YANG MENGESAHKAN
MELEGALISIR FOTO
COPY
4

KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/
KASUBDIN ATAU YANG
SETINGKAT DAN
BERKOMPETEN PADA
DINAS PENDIDIKAN
DAN KANTOR DEPAG
KAB / KOTA
REKTOR DAN DEKAN
REKTOR / DEKAN /
PEMBANTU DEKAN
BIDANG AKADEMIK
KETUA DAN PEMBANTU
KETUA / PEMBANTU
KETUA BIDANG AKADEMIK KETUA BIDANG
AKADEMIK
DIREKTUR DAN P
DIREKTUR/PEMBANTU
EMBANTU DIREKTUR
DIREKTUR BIDANG
BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK
PIMPINAN KOPERTIS
PEJABAT YANG
BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA
KETUA/DIREKTUR URUSAN YANG BERSANGKUTAN
DAN DIREKTUR BIMAS
PADA KANWIL AGAMA /
URUSAN AGAMA YANG
KAKANDEP AGAMA KAB
BERSANGKUTAN
KOTA DAN DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN
BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA
PIMPINAN SEKOLAH /
SEKOLAH/KETUA/
AKADEMIK PT. KEDINASAN DIREKTUR AKADEMI
YANG BERSANGKUTAN
ATAU PT. YANG
BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID
YANG BERKOMPETEN
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN

Untuk ijazah pendidikan dan luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan
pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan
setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal
Pendidiakn Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi Pendidikan Keagamaan.
Bagi Ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan
Mendiknas nomor 1x4/V/2001 tanggal 23 Nopember 2000
Ijazah PT swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang
telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN

- 17 SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
NO

1
1

PENDIDIKAN

2
SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT

2

UNIVERSITAS/INSTITUTE

3

SEKOLAH TINGGI

4

AKADEMIK DAN
POLITEKNIK

5

PTS AGAMA ISLAM

6

PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/KRISTEN/KA
THOLIK

7

SEKOLAH/AKADEMI/PT
KEDINASAN

YANG
MEMBUAT DAN
MENANDATANGANI

YANG
MENGESAHKAN/MELEGA
LISIR FOTO COPY
3
4
KEPALA
BAGIAN/KABID/KASUBDI
KEPALA SEKOLAH
N/
YANG BERSANGKUTAN YANG BERKOMPETEN
ATAU YANG SETINGKAT
PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG
KABUPATEN/KOTA
PIMPINAN
DEKAN/PEMBANTU
UNIVERSITAS/INSTITUT DEKAN BIDANG
YANG BERSANGKUTAN AKADEMIK
PIMPINAN SEKOLAH
KETUA/PEMBANTU
TINGGI YANG
KETUA BIDANG
BERSANGKUTAN
AKADEMIK
PIMPINAN AKADEMI
DIREKTUR/PEMBANTU
DAN
DIREKTUR BIDANG
POLITEKNIK YANG
AKADEMIK
BERSANGKUTAN
REKTOR/KETUA/
PEJABAT YANG
DIREKTUR/DEKAN
BERWENANG DAN
BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
KABID BIMAS AGAMA
REKTOR/DEKAN/KETUA YANG BERSANGKUTAN
/DIREKTUR
PADA KANWIL
BIMAS/URUSAN
AGAMA/KAKANDEP
AGAMA YANG
AGAMA KAB/KOTA DAN
BERSANGKUTAN
DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN
BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH
PIMPINAN
/KETUA/DIREKTUR
SEKOLAH/AKADEMI/PT AKADEMI ATAU PT YANG
KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
BERSANGKUTAN
KAPUSDIKLAT/KABID
YANG BERKOMPETEN

- 18 -

CHECKLIST
BERKAS PENGANGKATAN CPNS DARI PROGRAM PTT KEMENTERIAN
KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP TA 2017
(Diisi Pegawai Tidak Tetap)
Nama Lengkap

:

Tempat Tanggal Lahir

:

NRPTT

:

Lokasi Tugas

:

Alamat Rumah
HP.

:
:

(Diisi Petugas)
NO
.
1
2

PERSYARATAN
Pasfoto hitam putih 3 x 4 , 8
lbr
Form Isian input data SAPK

3

Surat Lamaran, asli, tulis
tangan

4

Fotokopi Ijazah/STTB, dan
transkrip nilai
Fotokopi SK/SP/Surat Tugas

5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Fotokopi Surat Tanda
Registrasi (STR)
DRH, ditulis tangan huruf
balok
SKCK dari Polres setempat
Surat Keterangan Sehat dari
Dokter Pemerintah
Surat Keterangan Tidak
Mengkonsumsi NAPZA
Surat Pernyataan Lamp. Id
Kep. Ka. BKN No.11/2002
Surat Pernyataan Tidak
Mengajukan Pindah Sblm 5
Thn
Surat Pernyataan
melaksanakan tugas secara
terus menerus
Surat keterangan perbedaan
data/data tidak sesuai antara
ijazah/dokumen pribadi
Fotokopi Tanda Terima
Honor/Gaji dan Absensi/Daftar
Hadir

Map 1
(Kuning
)

Map 2
(Hijau)

7

1

1 Asli
ditempel
foto
1 Asli
Bermater
ai
1 Fc
legalisir
1 Fc
legalisir
1 Fc
legalisir
1 Asli +
Foto
1 Asli
1 Asli
1 Asli
1 Asli
bermater
ai
1 Asli
bermater
ai
1 Asli
bermater
ai
1 Asli
bermater
ai
1Bendel
dijilid
legalisir

DINKES

BKPPD

ADA (√ )
TIDAK
(X)

ADA (√ )

Ketr.

TIDAK ( X )

1 ASli
1 Asli tdk
bermater
ai
1 Fc
legalisir
1 Fc
legalisir
1 Fc
legalisir
1 Asli +
Foto
1 Fc
legalisir
1 Fc
legalisir
1 Fc
legalisir
1 Asli tdk
bermater
ai
1 Asli tdk
bermater
ai
1 Fc
legalisir
1 Fc
legalisir
1 bendel
dijilid

Catatan :
( Jika ada data pribadi sesuai ijazah ada yang tidak sesuai dengan database Menkes, mohon untuk
ditulis disini)

Paraf Petugas Dinas Kesehatan,

Paraf Petugas BKPPD,

……………………………………….
(Nama Terang)

……………………………………….
(Nama Terang)

Lembar 1 : Untuk Bidan PTT Kemenkes

- 19 No Urut pada
Pengumuman Hasil
Seleksi :

TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNS
DARI PROGRAM PTT KEMENTERIAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN CILACAP TAHUN ANGGARAN 2017
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan PTT Kemenkes Menjadi CPNS di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2017, atas :
( diisi Pegawai Tidak Tetap )
Nama
Tempat Tanggal Lahir
NRPTT
Lokasi Tugas
HP

:
:
:
:
:
:
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses
penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), akan
dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.
Cilacap, 2014
Petugas Dinas Kesehatan
Yang menerima
.................................
( paraf & nama terang )

Lembar 2 : Untuk Dinas Kesehatan Kab. Cilacap

No Urut pada
Pengumuman Hasil
Seleksi :

TANDA TERIMA
BERKAS PERSYARATAN PENGANGKATAN MENJADI CPNS
DARI PROGRAM PTT KEMENTERIAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
KABUPATEN CILACAP TAHUN ANGGARAN 2017
Dengan ini telah kami terima Berkas Persyaratan Pengangkatan PTT Kemenkes Menjadi CPNS di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap Tahun Anggaran 2017, atas :
( diisi Pegawai Tidak Tetap )
Nama
Tempat Tanggal Lahir
NRPTT
Lokasi Tugas
HP

:
:
:
:
:
:
Dalam keadaan lengkap sesuai dengan persyaratan yang diminta, apabila dalam proses
penelitian berkas oleh BKN terdapat kekurangan, kekeliruan, atau Berkas Tidak Lengkap (BTL), akan
dihubungi oleh petugas melalui nomor telp HP tersebut.
Cilacap,

Maret 2014

Petugas yang menerima
BKPPD Kab. Cilacap
.................................
( paraf & nama terang )